冠心病脂蛋白相关磷脂酶A2水平与冠脉病变的相关性研究

杨丽王林刘寅陈倩刘婷孙根义

动脉粥样硬化（AS）是一种炎性反应性疾病，在粥样斑块形成、进展和最终破裂的过程中均有炎性反应介质的参与。传统的危险因素已经不能解释所有冠心病（CHD）的事件，越来越多证据表明多种炎症介质可能是冠心病新的危险因素。脂蛋白相关磷脂酶A2（Lp-PLA2）作为一个新近研究的炎性反应介质可能直接参与动脉粥样硬化[1]。本研究旨在探讨Lp-PLA2与冠状动脉（冠脉）病变程度及斑块稳定性的关系，并分析Lp-PLA2水平与冠心病传统危险因素的相关性。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2010年5月—2010年9月拟诊冠心病而住院并行冠脉造影（CAG）检查的患者299例，根据CAG结果分为：（1）冠心病（CHD）组232例，冠脉左主干（LM）、左前降支（LAD）、左回旋支（LCX）、右冠状动脉（RCA）中至少1支血管狭窄程度≥50%。冠心病组再根据临床分型分为稳定型心绞痛（SAP）组72例，不稳定型心绞痛（UAP）组114例和急性心肌梗死（AMI）组46例。（2）对照组67例，冠脉造影无冠脉狭窄。所有患者均接受心电图、胸部X线片、超声心动图、肝肾功能等检查排除心脏瓣膜病、心肌病、恶性肿瘤、急慢性感染性疾病、严重肝肾功能不全等。所有患者均测量收缩压、舒张压、身高、体质量并计算体质量指数（BMI），询问高血压史、糖尿病史及吸烟史，行CAG前测定血浆Lp-PLA2、总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、脂蛋白a[Lp（a）]、纤维蛋白原（FIB）和C反应蛋白（CRP）。

1.2 冠脉造影及冠脉狭窄程度评价 CAG采用标准Judkins法，每支血管至少3个以上的多体位投照，采用直径法测定病变的狭窄程度。根据美国心脏协会制定的冠脉血管图像分段评价标准和Gensini积分系统对每支血管狭窄程度进行定量分析：狭窄<25%计1分，≥25%～50%计2分，≥50%～75%计4分，≥75%～90%计8分，≥90%～99%计16分，≥99%计32分。将冠脉各分支狭窄得分分别乘以相应系数，即左主干病变：得分×5；左前降支病变：近段得分×2.5，中段得分×1.5；对角支病变：第1对角支得分×1，第2对角支得分×0.5；左回旋支病变：近段得分×2.5；远段得分×1；后降支得分×1；后侧支得分×0.5；右冠状动脉病变：近、中、远段得分×1。对每位冠心病组患者计算各病变支得分总和即为该患者的冠脉病变狭窄程度总积分。

1.3 标本采集及检测 所有入选患者均于CAG前动脉鞘管内取血2 mL，置于EDTA抗凝管内，-4℃冷藏，24 h内以3 000 r/min离心10 min后取上层血浆置于-80℃冰冻保存待测。采用酶联免疫吸附法测定标本Lp-PLA2含量，Lp-PLA2检测试剂盒由中美合资天津康尔克生物科技有限公司提供。

1.4 统计学处理 应用SPSS 18.0软件进行数据分析，正态分布的计量资料以均数±标准差±s）表示，两组间均数比较采用t检验,多组间均数比较采用单因素方差分析及q检验,非正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用秩和检验；计数资料的比较用χ2检验。分析各变量与冠心病的关系采用Logistic回归分析,冠心病Gensini冠脉积分危险因素分析采用多元逐步回归分析，Lp-PLA2与LDL-C、CRP和Gensini积分的相关性分析采用Pearson相关分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CHD组与对照组一般资料比较 CHD组男性、高血压、糖尿病比例高于对照组，年龄大于对照组，差异有统计学意义（P<0.01），吸烟比例、BMI、收缩压、舒张压2组比较差异无统计学意义，见表1。

表1 CHD组与对照病组一般资料比较

2.2 CHD组与对照组血脂、FIB、CRP及Lp-PLA2水平比较 2组TC、TG、FIB水平差异无统计学意义，CHD组血浆LDL-C、Lp（a）、CRP、Lp-PLA2水平显著高于对照组，HDL-C水平低于对照组（P<0.05或P<0.01），见表2。

表2 CHD组与对照组血脂、FIB、CRP及Lp-PLA2水平比较

2.3 不同临床类型冠心病血浆Lp-PLA2与CRP水平及Gensini积分比较 冠心病各亚组血浆Lp-PLA2水平均高于对照组，除AMI组和UAP组之间比较差异无统计学意义外，其他各组间比较差异均有统计学意义；AMI组血浆CRP水平显著高于其他3组（P<0.01）,UAP组血浆CRP水平高于SAP组（P<0.05）；AMI组和UAP组Gensini积分均显著高于SAP组（P<0.01），见表3。

2.4 血浆Lp-PLA2水平与LDL-C、CRP和Gensini积分的相关性分析 CHD组血浆Lp-PLA2与LDL-C、CRP和Gensini积分呈正相关（r分别为0.149、0.272和0.214，P<0.05或 P<0.01）。

2.5 冠心病危险因素Logistic回归分析 以冠心病为因变量，以性别、年龄、BMI、吸烟、糖尿病、高血压 、TC、TG、HDL-C、LDL-C、Lp（a）、FIB、CRP、Lp-PLA2为自变量，首先进行单因素回归分析对自变量进行筛选，结果发现与冠心病相关的危险因素有年龄、性别、高血压、糖尿病、HDL-C、LDL-C、LP-a、Lp-PLA2。再以上述相关危险因素为自变量进行前进逐步Logistic回归分析，采用向前引入法，结果显示：Lp-PLA2、高血压、LDL-C和Lp（a）是冠心病的独立危险因素，HDL-C为保护因素，见表4。

表3 不同临床类型冠心病血浆Lp-PLA2与CRP水平及Gensini积分比较

表4 冠心病危险因素Logistic回归分析

2.6 冠心病Gensini冠脉积分危险因素的多元逐步回归分析 以Gensini冠脉积分为因变量，以年龄、BMI、TC、TG、HDL-C、LDL-C、Lp(a)、FIB、CRP、Lp-PLA2为自变量进行多元逐步回归分析，采用逐步筛选法引入方程，结果显示Gensini冠脉积分受年龄、Lp-PLA2、HDL-C和LDL-C的影响，见表5。

3 讨论

炎症已被公认为是AS发生发展过程中的核心因素。炎症反应贯穿AS发生发展的整个过程。冠状动脉粥样硬化是冠心病的主要病理基础。冠心病的危险因素除了传统的高血压、糖尿病、吸烟、肥胖、高脂血症等以外，一些炎症介质可能是冠心病新的危险因素。Lp-PLA2是由441个氨基酸残基组成的一种丝氨酸脂酶，相对分子质量为45.4 ku，是非钙依赖的磷脂酶，主要由成熟的巨噬细胞和淋巴细胞合成和分泌，并受炎性介质的调节[2]。人体循环中的Lp-PLA2以与脂蛋白颗粒结合的形式存在，其中 2/3与 LDL结合，1/3与 HDL、VLDL结合[3]。Lp-PLA2能水解血小板活化因子（PAF），也被称为血小板活化因子乙酰水解酶（PAF-AH），故能减少炎症和血栓的形成，具有一定的抗炎和抗动脉粥样硬化作用。另一方面Lp-PLA2能水解动脉内膜上的LDL上的氧化卵磷脂，生成溶血卵磷脂和游离的氧化脂肪酸，后两者能刺激黏附因子和细胞因子的产生，从而促进单核细胞由管腔向内膜聚集衍生为巨噬细胞，巨噬细胞吞噬氧化（ox）-LDL变成泡沫细胞，凋亡的泡沫细胞聚集成脂池，被纤维帽覆盖后形成AS斑块，斑块在细胞因子和蛋白酶的作用下变得脆弱、破裂，导致血栓形成和心血管事件的发生[3]。

表5 冠心病Gensini冠脉积分危险因素的多元逐步回归分析

Marshall等[4]综合分析了近年来的Lp-PLA2相关临床试验，一些前瞻性研究显示了升高的血Lp-PLA2水平与主要的冠脉或心血管事件有显著相关性。如 WOSCOPS 研究[5]、ARIC 研究[6]、Rotter⁃dam研究[1]等均发现冠心病患者Lp-PLA2水平显著高于对照组，Lp-PLA2能独立预测冠心病事件。Li等[7]对总共294例ACS和CHD患者随访4～10个月（平均6个月）发现发生心血管事件的患者血Lp-PLA2水平明显高于未发生心血管事件的患者。本研究结果显示冠心病组Lp-PLA2水平显著高于对照组，Logistic回归分析显示血Lp-PLA2升高是冠心病的独立危险因素。本研究结果中吸烟和糖尿病并非冠心病的危险因素，这与以往循证医学的结论不符，分析其原因可能一方面是样本量不够大，另一方面是因为本研究更多地入选了合并吸烟、糖尿病等危险因素较多的可疑冠心病患者。AMI组和UAP组患者血Lp-PLA2水平显著高于SAP组，提示Lp-PLA2可以反映冠脉病变的不稳定性，可能是易损斑块的重要生物标志物，与Kolodgie等[8]的研究结果一致。有研究表明，与安慰剂比较，应用Lp-PLA2抑制剂能够抑制AS斑块坏死核心的扩大，有稳定斑块的作用[9]。Lp-PLA2水平与LDL-C呈正相关，这和Lp-PLA2在循环中主要与LDL-C结合有关。本研究冠心病患者中Lp-PLA2水平与Gensini冠脉积分呈正相关，多元逐步回归分析显示，Gensini冠脉积分受Lp-PLA2影响，表明Lp-PLA2水平可以反映斑块负荷程度，与冠脉病变严重程度相关。本研究通过Pearson相关分析发现Lp-PLA2与CRP呈正相关，说明Lp-PLA2可能在一定程度上反映了冠心病患者的炎症状态。CRP水平在AMI组显著高于其他3组，反映了AMI斑块破裂是一个明显的炎症过程，而在冠心病危险因素Lo⁃gistic回归分析和Gensini冠脉积分危险因素多元逐步回归分析中未发现CRP为影响因素，可能因为CRP是非特异性炎症标志物，干扰因素较多。

综上所述，检测血浆Lp-PLA2水平对冠心病的诊断、治疗和预后判断具有一定的临床价值，一些心血管药物如他汀、阿司匹林、β受体阻滞剂等可以降低Lp-PLA2活性，应用Lp-PLA2抑制剂可能成为治疗AS新的策略和靶点，有待进一步研究。

[1]Oei HH,van der Meer IM,Hofman A,et al.Lipoprotein-associated phospholipase A2 activity is associated with risk of coronary heart disease and ischemic stroke:the Rotterdam Study[J].Circulation,2005,111(5):570-575.

[2]Stafforini DM.Biology of platelet-activating factor acetylhydrolace(PAF-AH,lipoprotein associated phospholipase A2)[J].Cardiovasc Drugs Ther,2009,23（1）:73-83.

[3]Zalewski A,Macphee C.Role of lipoprotein-associated phospholi⁃pase A2 in atherosclerosis:biology epidemiology,and possible thera⁃peutic target[J].Arterioscler Thromb Vasc Biol,2005,25(5):923-931.

[4]Marshall AC，Peter HJ，Michael HD.Review of the evidence for the clinical utility of lipoprotein-associated phospholipaze A2 as a car⁃diovascular risk marker[J].Am J Cardiol,2008,101(12A)：41F-50F．

[5]Packard CJ，O’Reilly DS，Caslake MJ，et al.Lipoprotein-associated phospholipase A2 as an independent predictor of coronary heart dis⁃ease[J].N Engl J Med，2000，343(16)：1148-1155．

[6]Ballantyne CM，Hoogeveen RC，Bang H，et al．Lipoprotein-associ⁃ated phospholipase A2，hish-sensitivity C-reactive protein，and risk for incident heart disease in middle-aged men and women in the Atherosclerosis Risk in Communities(ARIC)study[J].Circula⁃tion，2004，109(7)：837-842．

[7]Li N,Li S,Yu C,et al.Plasma Lp-PLA2 in acute coronary syndrome:association with major adverse cardiac events in a communi⁃ty-based cohort[J].Postgrad Med,2010,122(4):200-205.

[8]Kolodgie FD，Burke AP，Skorija KS，et al．Lipoprotein-associated phospholipase A2 protein expression in the natural progression of human coronary atherosclerosis[J]．Arterioseler Thromb Vase Biol，2006，26(11)：2523-2529．

[9]Serruys PW,Garcfa-Garcfa HM,Buszman P,et al.Effects of the direct lipoprotein-associated phospholipase A2 inhibitor dirapladib on hu⁃man coronary atherosclerotic plaque[J].Circulation,2008,118(11):1172-1182.