慢性阻塞性肺疾病合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的临床研究

余彩娥

（云南省第二人民医院 呼吸科，云南 昆明 650021）

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonarydisease,COPD)是临床常见疾病，当合并阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructivesleep apnea hypopnea syndrome,OSAHS)时，在临床上被称之为重叠综合征，其病理生理改变可能较单独的OSAHS或COPD更为复杂，病情进展迅速，病死率较高[1]。合并OSAHS患者的临床特点如何，是否会导致更加严重的低氧血症及其它合并症。本研究旨在通过对合并OSAHS的COPD患者的临床特点进行了回顾性分析，并与未合并OSHAS的COPD患者进行了比较，为预测病情进展提供临床依据。

对象与方法

一、研究对象：选择2009年11月～2010年11月在云南省第二人民医院呼吸科收治COPD的患者96例。诊断根据中华医学会呼吸病学分会2007年制定的COPD诊疗指南[2]，中华医学会呼吸病学分会睡眠组2002年制定的OSAHS诊疗指南[3]，同时具备OSAHS和COPD诊断标准者诊断为重叠综合征。收集基本信息调查，包括例数、年龄、性别、体重指数及病程。28例COPD患者的睡眠呼吸暂停低通气指数（apnea hypopnea index,AHI，即平均每小时睡眠中的呼吸暂停加上低通气次数）≥5次/h，符合重叠综合征的诊断，为重叠综合征组。选择年龄、性别、体重指数相近的COPD患者68例，作为单纯COPD组。排出标准：合并其他心、脑血管或肝肾疾病患者；合并其他肺部疾病如肺结核、支气管扩张、肺癌及肺栓塞等患者。

二、方法：1.PSG监测：所有对象接受过多导睡眠监测系统进行整夜睡眠监测。检查当天不睡午觉，不使用镇静剂或催眠药；并完成Epworth嗜睡评价量表（Epworth sleepiness scale,ESS） 及睡眠调查表的填写。记录脑电图、口鼻气流、胸腹部呼吸运动、脉搏容积血氧饱和度（SaO2）、体位及鼾声，检测结果经计算机分析并人工校正，获得AHI、最低脉搏容积血氧饱和度（LSaO2）、SaO2＜90%的时间（min） 等数据。呼吸事件的判定标准:⑴呼吸暂停定义为睡眠时口、鼻气流完全停止至少10s以上；⑵低通气指睡眠过程中口鼻气流下降≥50%，并伴有SaO2较基础水平下降≥4%；⑶OSAHS指睡眠时口、鼻气流消失，但胸腹式呼吸运动仍然存在；每夜7h睡眠中呼吸暂停及低通气反复发作在30次以上，或睡眠呼吸暂停低通气指数（apnea hypopnea index,AHI，即平均每小时睡眠中的呼吸暂停加上低通气次数）≥5次/h[3]。

2.肺功能检查：检查日上午由有经验的技术员采用2800型肺功能仪，检测静息状态下用力肺活量（FVC）、第一秒用力呼气容积（FEV1）、FEV1占预计值的百分比（FEV1占预计值%）、FEV1/FVC、一氧化碳弥散量占预计值的百分比（DLco占预计值%） 等指标。每项检查均重复3遍，取最佳值。

3.动脉血气分析：检查日上午抽取动脉血，用Nova全自动血气分析仪完成动脉血氧分压（PaO2）和二氧化碳分压（PaCO2）等血气指标测定。

4.超声心动图：应用通用Vivid7彩色多普勒超声仪，S4探头。取胸骨旁短轴和心尖四腔切面，彩色多普勒显示最大三尖瓣反流速度（V）。用简化Bernoulli方程（△P＝4V2）求跨三尖瓣分流差。若无右心室流出道梗阻，SPAP与右心室相似，即SPAP＝右房压＋三尖瓣跨瓣压差（△P）。PAH的诊断以多普勒超声心动图提示肺动脉收缩压（pulmonary artery systolic pressure PASP） ≥40mmHg为标准[4]。

三、统计学处理：采用SPSS13.0软件进行数据分析。计量资料采用（） 表示，两组间均数比较采用独立样本t检验；计数资料以例数和构成比表示，组间比较采用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、一般资料：COPD组与重叠综合征组患者的性别构成比、年龄、病程和体重指数比较差异无统计学意义（P均＞0.05）。见表1。

二、睡眠呼吸紊乱主要指标（AHI、LSaO2、SaO2＜90%的时间等） 两组有显著差异（P＜0.01）血气分析两组PaCO2无显著差异，但PaO2在重叠综合征组明显低于单纯COPD组。超声心动图测定肺动脉收缩压（PASP），重叠综合征组高于COPD组，差异有统计学意义，见表2。本组单纯COPD患者合并肺动脉高压的患病率为7%（5/68），重叠综合征组肺动脉高压患病率为46%（13/28）。

三、肺功能测定结果：重叠综合征患者FEV1占预计值%、FEV1/FVC%与COPD组比较差异有统计学意义（P均＜0.05），而DLco占预计值%无显著差异（P均＞0.05），见表3。

讨 论

在我国成人中COPD和OSAHS都是呼吸系统的常见病，患病率分别为8.3%和4%[5,6]。COPD是以气流受限为特征的疾病，气流受限呈不完全可逆，病情呈进行性发展。OSAHS是以夜间睡眠中反复发生呼吸暂停、间歇性低氧血症及睡眠结构紊乱为特征的，具有潜在性危险的疾病。二者均可引起低氧血症及肺动脉高压，严重者甚至出现右心功能不全。国外报道COPD患者中OSA患病率为10%～40%[1]，国内的研究不多，本组COPD患者中OSAHS患病率为41%。提示COPD患者中OSAHS的患病率并不低。

表1 2组患者一般临床资料的（）

表1 2组患者一般临床资料的（）

表2 2组患者睡眠呼吸紊乱指标、血气分析及肺动脉压的比较（）

表2 2组患者睡眠呼吸紊乱指标、血气分析及肺动脉压的比较（）

表3 2组患者肺功能比较（）

表3 2组患者肺功能比较（）

本组小样本资料结果显示，与单纯COPD相比，在年龄、体重指数匹配的情况下，OS组FEV1占预计值%、FEV1/FVC%较COPD组明显下降，提示合并OSAHS患者的通气功能受损明显。OS患者常由于自身解剖结构因素导致气道阻力增加，肺通气功能明显障碍。

重叠综合征患者，白天氧分压及睡眠时LSaO2显著降低，而SaO2＜90%的时间（min）高于COPD组，提示有持续低氧血症及间隙性低氧血症的叠加，具有更严重的低氧血症。

文献报道有7%的COPD患者存在肺动脉高压[7]；OSAHS患者肺动脉高压的发生率16%～17%[8,9]。Fletcher等临床研究结果显示24例OS患者肺动脉高压发生率高达75%[10]。本组COPD患者有7%的存在肺动脉高压与文献报道相似；而OS患者病程与单纯COPD组无明显差异，但肺动脉高压的发生率明显高于COPD患者，为46%。本组病例数虽然不多，但能得出以下提示：⑴COPD合并OSAHS患者发生肺动脉高压较单纯COPD患者多；⑵合并OSAHS的COPD患者由于出现更严重的低氧血症，发生肺动脉高压的时间可能会提早；提示OSAHS可能是COPD患者肺动脉高压的促发因素。有的作者报道，一般COPD从发现症状到出现肺动脉高压需要10～20年，而重叠综合征患者10年即可出现肺动脉高压[11]。

COPD患者存在长期慢性持续性低氧造成肺血管平滑肌收缩是发生肺动脉高压的主导因素。气流受限、呼吸功能障碍与肺血管重塑也是肺动脉高压形成的因素之一。OSAHS引起肺动脉高压的主要机制为低氧、吸气努力增加、胸腔内压力大幅度波动等导致的机械因素及直接影响血管的反射机制。重叠综合征患者除慢性持续性低氧外，还因睡眠状态下反复出现部分或完全上气道阻塞，以睡眠过程中频繁的呼吸暂停或低通气发生慢性间歇性低氧，呈现2种低氧状态的叠加，比两病单独发生有更严重的夜间低氧，促进肺动脉高压的发生[12,13]。因此，OS发展为肺动脉高压的危险高于单独患病[14]，较单独疾病的病死率高[15]。

总之，重叠综合征发生肺动脉高压的比例高于单纯COPD患者，临床应给予高度关注，在诊断COPD的同时提高对OSAHS的识别。

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