复杂性视网膜脱离硅油注入术后视神经萎缩21眼临床分析

王 哲

山东省枣庄市中医医院眼科，山东枣庄 277101

2005年3月～2009年7月，笔者对在山东省枣庄市中医院眼科就诊并施行玻璃体切除联合硅油填充的173名复杂性视网膜脱离患者进行随访观察，发现19名患者21眼出现不同程度的视神经萎缩情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

笔者所在科室2005年3月～2009年7月收治的复杂性视网膜脱离患者173人177只眼，其中男93人，女80人，双眼先后脱离并手术者4人，年龄14～73岁，平均51.2岁。孔源性视网膜脱离129只眼，占75.88%；牵引性视网膜脱离23只眼，占13.53%；大泡性视网膜脱离1只眼，占0.59%；视网膜脱离并有玻璃体积血6只眼，占3.53%；急性视网膜坏死1只眼，占0.59%；眼外伤17眼，其中伴球内异物者5只眼。术前视力无光感者1只眼，光感者27只眼，手动者59只眼，指数者23只眼，0.02～0.05者28只眼，0.06～0.1者39只眼。硅油注人手术前眼压低于10 mmHg者113只眼，11～21 mmHg者63只眼，21 mmHg以上者1只眼。既往史中，33.67%的患者有糖尿病病史，31.90%有高度近视史，15.30%有中度近视史，9.60%有眼部外伤史。手术史中，9.30%的患者有白内障手术史，21.10%有视网膜脱离及手术治疗史，包括玻璃体手术或巩膜外垫压手术。平均手术次数为1.12次。

1.2 手术方法

经睫状体平坦部行经典的三通道玻璃体视网膜手术，术中根据患者视网膜脱离情况进行不同范围的眼内光凝。尽可能彻底切除玻璃体，清除全部纤维血管膜；对于纤维血管膜粘连紧密者，行膜分割术；必要时行视网膜切开。对于已经影响手术操作的白内障同时行白内障超声乳化+人工晶状体植入术或单纯白内障摘除手术。硅油取出时间：67.80%的患眼在手术后6个月以内；81.70%的患眼在手术后12个月内；93.40%的患眼在手术后24个月内。

1.3 检查及随访方法

患者手术前及手术后随访时进行视力、眼压检查（Goldman压平计）、裂隙灯显微镜行眼前节检查、散瞳后双目间接检眼镜检查眼底、B型超声检查及必要时进行荧光素眼底血管造影（FFA）、0°～ 30°阈值视野检查。手术后随访时间9～49个月，平均随访时间22.8个月。随访观察时以眼底检查发现视力下降、视盘边界清晰、色泽明显变淡、视盘色淡且杯盘比明显增大、视盘苍白、视野缺损、出现中心或旁中心暗点，甚至管状视野等纳入本研究进行分析研究。

2 结果

173名患者中，随访出现视神经萎缩者19人21只眼，占行硅油填充手术患者的11.86%，表现为视盘边界清晰，色泽明显变淡者11只眼，占6.21%；视盘色淡且杯盘比明显增大（≥0.6）者7只眼，占3.95%；视盘苍白者3只眼，占1.69%。177只眼中，硅油注入手术后有61只眼曾发生过高眼压，占52.54%。眼压在22～30 mmHg之间者44只眼，高于30 mmHg者17只眼。其中21只眼高眼压发生于手术后1周内，经降眼压处理后未再升高。有17只眼在手术后早期眼压正常，但1个月后持续性眼压升高；14只眼手术后即出现高眼压并一直存在至硅油取出手术前。在硅油取出手术前眼压低于10 mmHg者3只眼，11～21 mmHg者150只眼，22～30 mmHg者17只眼，高于30 mmHg者7只眼。而出现视神经萎缩的21只眼全部都曾出现过不同程度的眼压升高情况。

3 讨论

目前，玻璃体手术联合硅油填充解决了很多复杂性视网膜脱离问题，但硅油作为一种外来异物填充眼内，也有相当多的并发症出现，因此只能作为暂时性的玻璃体替代物而存在。硅油充填的术中并发症如视网膜及视网膜下出血[1]、视网膜新裂孔形成[2]、误入脉络膜上腔等[3]，硅油充填的术后并发症有白内障、青光眼、低眼压、角膜病变、硅油乳化[4-5]等。黄欣等[6]对复杂性视网膜脱离硅油注入术后视神经萎缩进行多因素回归分析，认为硅油注入术后的慢性眼压升高是发生视神经萎缩的相关因素。分析结果显示硅油取出手术前视力与视神经萎缩相关，即视神经萎缩眼视功能有一定程度损害，未发生视神经萎缩眼视力要好于视神经萎缩眼；取出硅油后的视力与取硅油前相比则无显著差异。因此，对于硅油注入术后患者，应避免长期高眼压对于视神经及视网膜的不可逆损害，尽可能保留患眼视功能。没有绝对证据表明硅油对视网膜存在毒性作用。

笔者推测玻璃体手术后出现视神经萎缩可能与以下因素有关：①术后的慢性高眼压；②手术本身改变了眼球内环境，破坏了内环境的稳定性；③视盘的慢性缺血；④手术中应用激光，影响视网膜脉络膜血管的稳定性等因素；⑤有的患者在手术前本身就已经发生了视神经的病变，因为术前有玻璃体混浊或是出血，以及视网膜脱离较高，影响对视神经的观察，而手术的刺激又促使视神经萎缩进一步发展。以上推测，尚未找到相关的资料加以证明，希望在以后的工作中，能够针对以上问题进行进一步研究。

笔者建议在手术过程中应当注意以下因素：①注射麻醉药后按压眼球时间不能过长，并按照常规时间间隔进行放松；②在球后麻醉时注意进针角度以免针头损伤了神经、血管，引起球后出血，导致眶内压升高，视神经受压、缺血，进而萎缩；③切除玻璃体时尽量做到干净、彻底，以免残存的玻璃体增殖引起视神经炎症；④要控制硅油注入的量，术中进行眼压测量时可以取下开睑器，以避免因开睑器压迫造成测量误差；⑤术后随访，确认网膜复位良好要及时取出填充的硅油；⑥注意观察患者原发病控制情况，注意控制其血糖、血压以及血脂水平，以避免造成视神经萎缩的发展。

[1] Stone WJR.Alloplasty in surgery of the eye[J].N Engl J Med,1995,258(10):486-489.

[2] Haut J,Ullem M,Chermet M,et a1.Complications of intraocular injection of silicone combined with vitrectomy[J].Opthalmologica,1980,180(1):29-35.

[3] 吕林.硅油在视网膜脱离复位术中的应用[J].国外医学（眼科学分册），1991，15（5）：273.

[4] 梁勇，黎晓新，姜燕荣.等.硅油继发性青光眼的发病相关因素及治疗的初步探讨 [J].眼科研究，1999，17（5）：382-383.

[5] 董贵安， 黄一飞， 李宏，等.玻璃体切除术后硅油填充眼角膜内皮变化[J].中国实用眼科杂志，1999，17（10）：624-625.

[6] 黄欣，赵培泉，徐格致，等.复杂性视网膜脱离硅油注人手术后视神经萎缩多因素回归分析[J].中华眼底病杂志，2006，22（5）：305-307.