早期乳腺癌保乳治疗32例疗效分析

曹永晋 蔡伟华

福建医科大学附属第一医院甲状腺乳腺科，福建福州350005

乳腺癌是女性最常见恶性肿瘤，近年来，我国乳腺癌的发病率呈持续性升高。研究表明，保乳手术联合术后放化疗与乳腺癌改良根治术相比，无病生存率及总生存率比较差异均无统计学意义[1]。国内随着临床上早期乳腺癌诊断率的提高及术后辅助化疗、放疗及内分泌治疗等手段的规范应用，使保乳手术在早期乳腺癌中的应用得以实现，2003年2月～2010年12月笔者所在医院对32例Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者进行保乳手术，效果良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

32例患者均为女性，年龄27～48岁，中位年龄34.5岁。肿瘤位置：外上象限者18例，外下象限者6例，内上象限者5例，内下象限者3例。病理类型：浸润性导管癌21例，导管内癌6例，黏液腺癌2例，小叶癌3例。ER、PR阳性者21例。TNM分期：Ⅰ期4例、Ⅱa期22例，Ⅱb期6例。肿瘤直径均≤3 cm，距乳晕距离≥3 cm，术前均行细针穿刺细胞学检查证实为乳腺癌。

1.2 手术方法

1.2.1 切口设计 按美国NSABP（全国外科乳腺癌及肠癌辅助治疗计划）推荐，肿瘤切除与腋窝解剖分别做切口。肿瘤切除的切口设计为以乳头为中心，将乳房划分为上下两部分，肿瘤位于上方，以乳头为中心作弧形切口；肿瘤位于乳头下方，以乳头为中心作放射状切口。腋窝淋巴结清扫另做一切口，选择平行于腋褶线从胸大肌后缘到背阔肌前缘的横形切口[2]。

1.2.2 切除范围 肿瘤表面皮肤予以小面积切除，距肿瘤边缘2 cm作梭形切口，分离皮瓣，将肿瘤及周围3 cm正常乳腺组织切除，切缘底部达胸肌筋膜，如侵犯胸大肌需切除部分肌组织。肿瘤及标本的上、下、内、外、底切缘分别做标记行快速冰冻病理检查，若切缘阳性则加切1 cm正常组织，再次冰冻结果为阳性则放弃保乳。

1.2.3 腋窝淋巴结清扫 清扫范围定位在患侧外侧至背阔肌、上达腋静脉、内侧至胸小肌的深面。淋巴结清扫至Berg腋淋巴结分级标准Ⅰ、Ⅱ级水平。腋淋巴的数目需在10个以上。

1.3 综合治疗

32例患者全部接受了术后化疗和放疗。化疗自术后10～14 d开始，26例Ⅰ期及Ⅱa期患者予以环磷酰胺+表阿霉素+氟尿嘧啶方案化疗，6例Ⅱb期患者予以紫杉醇+表阿霉素方案化疗，每21天为1周期，完成6个周期。32例患者术后均接受全乳放射治疗，剂量45～50 Gy，瘤床追加电子线照射，剂量15～20 Gy；肿瘤位于乳房内侧需放疗内乳区，腋窝淋巴结阳性者，需放疗锁骨上、下区及腋窝。21例ER、PR阳性患者在化疗结束后，绝经前者给予连续口服5年他莫西芬20 mg,Qd，已绝经者则予以口服芳香化酶抑制剂。

2 结果

2.1 随访结果

32例患者随访时间为12～82个月，中位随访56个月，随访率为100%，5年生存率为100%。

2.2 疗效及不良反应

32例患者均无复发及远处转移，其中1例术后13个月乳房切口周围出现结节，细胞学穿刺怀疑恶性，予行单纯乳房切除，术后病理为缝线肉芽肿。

2.3 美容效果评价

32例患者在放疗结束后采用国家“十五”攻关课题“早期乳腺癌规范化保乳综合治疗的临床研究”采用的乳房美容评定标准[3]进行评价，由经管医师及患者共同评定，其中23例外形与对侧无明显差异，双乳头水平差距≤2 cm，手感良好，评为优；8例外形略小于对侧，手感略差，双乳头水平差距≤3 cm，评为良；1例因瘢痕挛缩，造成双侧乳头水平差距＞3 cm，评为差。优良率为96.9%，差评1例，占3.1%。

3 讨论

近年来，随着对乳腺癌生物学特性的研究，人们已逐渐认识到乳腺癌是一种全身性疾病，需要包括手术、放疗、化疗、内分泌治疗及生物学治疗等综合治疗。盲目的扩大手术切除范围并不能改善预后，而且由于并发症较多、外观改变明显，对患者造成身体与心理损害。因此保乳手术配合术后放、化疗等治疗手段的方案已成为早期乳腺癌外科治疗的趋势。

Hage 等[4]对4 000例保乳手术资料进行统计显示，Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌保乳术后5年局部复发率为2.5%～8.5%，同时发现切缘阳性者术后局部复发率及远处转移率均显著高于切缘阴性者。本组32例患者在随访期间均未出现复发，考虑与以下几个因素有关：①选择的病例相对早期，均为单发肿瘤，肿瘤直径≤3 cm，距乳晕距离≥3 cm，腋窝无明显肿大淋巴结或淋巴结转移可能性较小；②手术切除范围较大，超过肿瘤边缘3cm且首次切缘快速冰冻均为阴性；③患者能配合术后综合治疗和长期随访。

NSABP-06试验对2 163例乳腺癌保乳手术病例平均随访20年，统计资料显示未接受放疗组局部复发率为39.2%，而接受放疗组局部复发率仅为14.3%[5]，本研究32例患者术后均进行放疗，随访均无局部复发。因此放疗在保乳综合治疗中不可或缺，但需注意放疗剂量的选择，因为过量或不适当的放射治疗可能造成乳房外观变形及肺炎等并发症。

在术后美容效果方面要尽可能维持双乳房的对称和患侧乳房的外形，笔者有以下几点体会：①患者乳房需有适当大小，若体积偏小，肿瘤扩大切除后剩余乳腺组织直接缝合张力较大，且缝合后外形高尖，不对称；②肿瘤体积不宜太大，一般不超过3 cm，若体积较大，切除的组织较多不易缝合，且切缘可能肿瘤残留；③采用两切口法，即对肿瘤切除和腋窝清扫分别做切口，肿瘤位于乳房上方者作弧形切口，肿瘤位于下方者作放射状切口，腋窝清扫另作腋下切口，腋下切口隐蔽性好，较少影响美观；④对局部广泛切除后腺体缝合困难者采取术腔留置细引流管后直接缝合皮肤，遗留的凹陷待脂肪填充。因为若将腺体强行拉拢缝合，则会明显影响乳房外形及乳头位置，并造成两侧不对称[6]。

本研究表明，对Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者进行保乳手术及术后综合治疗能达到与根治术相同的无病生存率，同时因其美容效果佳，可显著提高患者的生活质量，值得进一步开展及推广。

[1] Winchester DJ,Menck HR,Winchester DP.The national cancer data base report on the results of a large non-randomized comparison of breast,preservation and modified radical mastectomy[J].Cancer,1997,80(1):162-167.

[2] 张保宁，邵志敏，乔新民，等.中国乳腺癌保乳治疗的前瞻性多中心研究[J].中华肿瘤学杂志，2005，27（11）：680-684.

[3] 宣立学，张保宁.保乳术在乳腺癌治疗中的应用[J].中国实用外科杂志，2003，23（10）：589-591.

[4] Hage JA,Putter H,Bonnema J,et al. Impact of locoregional treatment on the early stage breastcancer patients:a retrospective analysis[J].Eur J Cancer,2003,39(15):2192-2199.

[5] Fisher B,Anderson S,Bryant J,et a1.Twenty-year follow-up of a randomized trial comparing total mastectomy,lumpectomy,and lumpectomy plus irradiation for the treatment of invasive breast cancer[J]. NeNGL J Med,2002,347(16):1233-1241.

[6] 秦贤举，陈君雪，张宏伟，等.216例女性乳腺癌保乳手术及综合治疗的临床分析 [J].临床肿瘤学杂志，2006，11（7）：521-524.