夫精人工授精术后宫内孕合并宫外孕的观察与护理2例

范雪芹 范雪红

江苏省淮安市妇幼保健院生殖中心，江苏淮安 223002

在自然妊娠中，宫内孕合并宫外孕的发生是少见的。近年来，随着盆腔炎患者患病率的增加和辅助生育技术的普遍应用，发病率有所增加，这可能与近年来促排卵药物的应用而导致多胞胎有关[1]。2007年12月～2009年9月，笔者所在单位共收治2例宫内孕合并宫外孕的患者，经过精心治疗和护理获得宫内妊娠的良好结果，现将护理体会报道如下。

1 临床资料

病例1：患者27岁，婚后4年未避孕未孕，子宫输卵管碘油造影提示：右侧输卵管通畅，左侧输卵管通而不畅，男方精液标本分析：精子密度：71×106mL，活力：a：16%，b：14%， c：19%，提示弱精症。自然周期监测排卵指导同房3个周期未孕，2007年12月在签署相应知情同意书后口服克罗米芬促排卵治疗，月经第14天B超监测子宫内膜厚10.3 mm，左侧优势卵泡直径19 mm×17 mm，右侧优势卵泡直径22 mm×20 mm，当天肌肉注射绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）5 000 U，月经第16天进行宫腔内夫精人工授精术，月经第17天B超监测双侧优势卵泡已排，做好宣教，嘱咐患者术后14 d左右测血HCG，如果妊娠则于术后20 d左右行B超检查。患者术后15 d血β-HCG 402.8 U/L，停经42 d后B超显示宫内胚囊32 mm，胚芽长11 mm，见原始心搏，子宫左宫角突起43 mm×32 mm×41 mm，包块内显示胚囊34 mm，胚芽10 mm，见原始心博，包块与宫腔不相通。次日在肌肉注射度冷丁50 mg 10 min后行阴道B超引导下穿刺左宫角胚芽，并用绞杀器反复绞杀至胎心搏动消失后抽净囊液，术后24 h复查B超：宫内活胎，左宫角见17 mm×12 mm×25 mm混合性包块，周边见中等血流。术后无腹痛等症状，定期随访做B超检查及产前检查，无异常。于妊娠39周剖宫产分娩一健康男婴，体重3 050 g，未发现先天性畸形。

病例2：患者30岁，结婚7年未避孕未孕，既往有阑尾炎病史。子宫输卵管碘油造影提示左侧输卵管通畅，右侧通而不畅，男方精液标本分析：密度18×106/mL，活力a：16%，b：14%，c：19%提示少弱精症[2]。自然周期监测排卵指导同房3个周期未孕，2009年9月在签署相应知情同意书后口服克罗米芬促排卵治疗，月经第14天B超监测子宫内膜厚11 mm，左侧优势卵泡直径21 mm×20 mm，右侧优势卵泡直径18 mm×19 mm，当天肌肉注射HCG 5 000 U，第16天B超监测双侧优势卵泡已排，进行宫腔内夫精人工授精术，做好宣教，嘱咐患者术后15 d左右测血HCG，如果妊娠则于术后20 d左右行B超检查。患者术后16 d血β-HCG 388 U/L，停经45 d后B超显示宫内胚囊34 mm，胚芽长10 mm，见原始心搏，子宫右宫角突起34 mm×28 mm×16 mm，包块内显示胚囊31 mm，胚芽9 mm，见原始心博，包块与宫腔不相通。次日在肌肉注射度冷丁50 mg 10 min后行阴道B超引导下穿刺右宫角胚芽，并用绞杀器反复绞杀至胎心搏动消失后抽净囊液，术后24 h复查B超：宫内活胎，右宫角见16 mm×13 mm×28 mm混合性包块，周边见中等血流。术后无腹痛等症状，定期随访做B超检查及产前检查，无异常。于妊娠38周剖宫产分娩一健康女婴，体重2 850 g，未发现先天性畸形。

2 护理

2.1 做好术前术后知情同意，尽早诊断

术前向患者详细讲解夫精人工授精同自然受孕一样可能出现有受孕失败、宫内孕合并宫外孕以及发生流产的可能性等，并且签署了促排卵知情同意书、夫精人工授精知情同意书、夫精人工授精术后随访同意书，因此两位患者均能按医嘱及时查血β-HCG、做B超检查，有利于早期诊断是否妊娠及妊娠的位置，这样可为宫外孕破裂之前中止宫外孕赢得时间，为保留宫内妊娠的继续创造条件。

2.2 术前护理

2.2.1 心理护理 2例患者均有多年不孕史，都面临很多社会压力和家庭压力，患者对本次妊娠期望值很高，而面临的却是宫内孕合并宫外孕的现实，既焦虑又恐惧，既担心宫外孕出血危及生命又担心手术对宫内胎儿的影响。因此安慰鼓励患者正视现状，心情开朗，增加信心，向患者介绍早期查血HCG、做B超等辅助检查的重要性，早期诊断治疗可最大程度保留生育能力，并可减少疾病对生命造成的危险，有效地改善患者的心理状态，并做好家属的心理护理，取得家属的支持和配合。

2.2.2 术前准备 检查记录患者的生命体征，完成各项实验室检查，如血、尿、凝血功能等，并在术前再次查B超。术前肌肉注射黄体酮40 mg，1次/d，戊酸雌二醇片（补佳乐）2 mg，2次/d，安胎治疗。

2.3 术中护理

2.3.1 物品准备 除一般的阴道手术物品准备外，还需准备好B超机、穿刺架、无菌避孕套、减胎针、探头套等；调节B超使图像清晰、大小合适、穿刺线位置适中，使用cook公司的专用减胎针，该减胎针分内外套管及内芯，为增加准确性和安全性笔者只选择内套管，另外准备好无菌绞杀器。

2.3.2 术中配合 患者取膀胱截石位，常规消毒铺巾后，将B超探头分别套上探头套和无菌避孕套，固好穿刺架，并进行B超定位后，将绞杀器置入减胎针内套管中，减胎针刺入宫角部胎心处，旋转抽动绞杀器，配合医生进行绞杀，同时观察胎心及孕囊的变化，等胎心消失后，抽吸胚囊内液体。退出减胎针后再次B超检查宫角部及宫内胎囊情况。

2.4 术后护理

2.4.1 严密观察病情 术后卧床休息，严密观察生命体征，予以止血芳酸、止血敏、立止血等治疗；同时密切观察有无腹痛和阴道流血，避免大幅度的翻身起床等运动。一旦患者出现腹痛、内出血等情况，立即急诊手术。

2.4.2 预防感染 术前术后静滴抗生素预防感染，由于卧床休息，有肠蠕动减少，引起肠胀气的可能，应鼓励患者多进食粗纤维、利于通便的食物，以保持大便通畅减少腹胀，并进食高蛋白、高热量、高维生素的食物，以增强机体的抵抗力。

2.4.3 保胎治疗 术后继续肌肉注射黄体酮及口服戊酸雌二醇（补佳乐）保胎治疗，并静滴硫酸镁安胎治疗，静滴硫酸镁时速度要慢，注射前准备10%葡萄糖酸钙，以防镁中毒时使用，同时观察膝反射、呼吸和尿量，如果发现膝反射消失，呼吸每分钟少于16次，尿量每小时少于25 mL，要立即停用硫酸镁[3]。

2.5 出院指导

局部穿刺及药物治疗要严密随访，定期超声检查，尽量就近医院居住，尤其嘱咐患者如有下腹部疼痛，即刻到医院诊治，以防B超下穿刺未能有效控制宫外妊娠，防止内出血而危及生命。

3 讨论

对于通过辅助生育技术后宫内外合并宫外孕的患者，如何有效地终止宫外孕同时又保持宫内妊娠是笔者面临的主要问题。正确的宣教、按时到医院做B超等，可便于及早诊断是治疗护理的关键。本研究2例报告表明B超下穿刺结合绞杀器的准确使用是治疗宫内孕合并宫外孕可选择的方法。术前与患者和家属心理沟通，做好术前准备，术中注意绞杀器的准确使用可以减少因反复抽动减胎针而触及更多血管的危险等的配合，术后积极给予安胎治疗等对宫内妊娠的良好结局都有非常重要的意义。

[1] 张丽珠.临床生殖内分泌与不育[M].北京：科学出版社，2001：514-515.

[2] 世界卫生组织.人类精液及精子-宫颈粘液相互作用实验室检验手册[M].第4版.北京：人民出版社，2001：51-52.

[3] 郑修霞.妇产科护理学[M].第4版.北京：人民出版社，2006：105-106.