少见原因引起的肠梗阻诊治分析

高 魁 托 娜

1. 新疆维吾尔自治区克拉玛依市第二人民医院外科，新疆克拉玛依 834009；2.新疆维吾尔自治区克拉玛依市第二人民医院医务处，新疆克拉玛依 834009

肠梗阻是腹部外科常见疾病。在日常工作中，笔者治疗的肠梗阻多为粘连性肠梗阻、肿瘤性肠梗阻、麻痹性肠梗阻及一些炎性肠梗阻等[1]。小儿肠套叠也时有收治。肠梗阻原因较多，但在临床实践中有些原因导致的肠梗阻是非常罕见的。近10余年笔者所在科室治疗了8例少见原因肠梗阻，现报道如下。

1 临床资料

本组患者均为男性，年龄8～52岁。

例1：18岁，左胸刀刺伤在外院行清创缝合，胸腔闭式引流术后4 d，腹胀、腹痛、呕吐转来我院。诊断：外伤性膈疝。经腹行膈疝修补术，术后痊愈出院。

例2：32岁，左胸刀刺伤，在当地医院行清创缝合，术后3d顽固性呕吐，不能平卧，平卧时上腹剧痛转来我院。来院后经检查诊断肠梗阻膈疝、腹腔内出血。急诊行探查手术，在手术床上平卧后准备麻醉时猝死，死后法医尸检发现胃及横结肠上有崁顿压榨环，胸膜腔及腹腔有大量积血，考虑平卧时膈疝还纳腹腔，腹腔内积血迅速涌入胸腔造成猝死。

例3：50岁，骑马颠簸后出现上腹阵发性绞痛8 h来院，诊断肠梗阻。术中探查为十二指肠旁疝（十二指肠隐窝疝）。行肠管还纳，关闭疝孔，痊愈出院。

例4：52岁，突发腹部绞痛8 h来院，诊断肠绞榨性肠梗阻，急诊行手术探查，术中发现乙状结肠扭转，扭转的肠袢逆时针盘绕肠系膜根部，肠袢头部嵌在右结肠旁沟内，造成全组小肠绞榨，除空肠起始段约40 cm颜色正常外，其余小肠发黑接近坏死，考虑切除小肠患者无法生存，术中切除乙状结肠一期行结肠吻合，小肠系膜普鲁卡因封闭，热盐水湿敷近3 h后，供血有恢复，关腹，术后痊愈。

例5：38岁，外伤性脾破裂，脾切除术后6 d，出现肠梗阻，手术中发现盲肠及部分回盲部套入升结肠，已有肠管坏死。行回盲部及部分结肠切除，一期吻合痊愈出院。

例6：50岁，阵发性腹痛20 h来院，已休克。诊断绞榨性肠梗阻。手术见肝圆韧带与腹壁未融合，有裂隙存在，小肠约40 cm疝入，形成“腹内疝”，肠管坏死行肠切除、肠吻合术，切除部分肝圆韧带，术后痊愈出院。

例7：41岁，腹痛、腹胀、呕吐2 d，在外院诊断肠梗阻，术中发现横结肠及部分降结肠自脾前穿入隔下，反复试验复位不能还纳，因切口显露不佳，无法查明原因。被迫行横结肠、降结肠短路吻合。术后肠梗阻缓解，但胸片见到胸腔内有肠气影，在患者强烈要求下，1个月后二次经胸手术，确诊胸膜腹膜裂孔疝（Bochdalek裂孔疝）。

例8：男性，20 h前被一精神病患者用匕首刺伤腹部，当时肠管脱出，在当地医务室用盐水冲洗肠管后还纳，伤口未缝合，用棉垫包扎，全腹缠绕绷带加压，留观中腹胀、呕吐转来我院。术中发现全组小肠脱出，刀口约3 cm，与加压的绷带共同造成肠管绞榨、坏死。手术切除小肠180 cm。术后Ⅰ期愈合。

2 讨论

例1、2为创伤性膈疝，可由穿通伤或严重钝器开放性损伤引起，多发生在膈的肌腱部分，疝可分急性型及慢性型。少许巨大的慢性膈疝除肠梗阻表现外可引起肺部压迫，导致呼吸功能不全。在诊断方面胸部平片可见到胸腔内肠气影。CT及核磁检查可见到膈肌裂隙。本病须与肺不张、胸下部肿瘤、胸腔包虫及其他原因肠梗阻鉴别。治疗多采用经腹修补术，也可以经胸手术。本组例2病例合并有血腹、疝形成后填膈肌裂隙，阻止腹腔血液向胸腔灌注，减少了对呼吸的影响，一旦疝内容还纳腹腔，腹腔内血液经疝孔迅速涌入胸腔造成呼吸、循环衰竭死亡，此种情况实属罕见，笔者认为一旦遇到此种病例，手术前先在患侧胸腔行闭式引流，可能会降低死亡的风。

例3患者十二指肠旁疝是一种常见腹内疝，一般是肠管疝入十二指肠升部的左侧隐窝（Landzert隐窝）。十二指肠旁疝多为先天性疝，如隐窝出人口大，肠管自由出入，可无明显疝状，一旦嵌顿可出现急性肠梗阻表现，可有剧烈腹痛、恶心、呕吐、排气排便停止等。查体时腹部外形常不对称。X线片显示一团小肠固定于某一部位且有多个液平等，此类患者往往术前很难确诊。笔者体会关键在于术前把握好肠梗阻的手术指征，不要延误治疗。手术中确诊后注意肠管不要强行扩张，剪开疝环时一定要注意毗邻的解剖关系，防止血管或器官的损伤，要关闭疝环。

例4患者肠梗阻实际上是双重病因，首先是乙状结肠扭转，此类病因非常常见，在此不做进一步探讨。第2个病因是扭转的乙状结肠肠袢疝入升结肠内侧，回肠上方的回结肠隐窝，形成盲肠旁疝。此类腹内疝实属少见，双重病因造成乙状结肠及全组小肠绞榨更属临床罕见，此种疾病术前确诊非常困难，只有积极手术。术中注意还纳肠管困难时，可在防污染条件下行肠管减压，如有肠管坏死应切除吻合，遇到小肠绞榨应注意留足100 cm以上小肠，防止短肠综合征。同时注意剪除粘连，缝闭所有裂隙以防复发。

例5患者诊断肠套叠，肠套叠多见6～12个月的幼儿。幼儿肠套叠90%为原发性，多无器质性因素。成人肠套叠仅有10%～15%为原发性，继发性原因占多数。有人统计2/3结肠和1/3小肠套叠是癌肿造成。腹部手术、创伤发生的肠套叠报道日趋增多，总体原因不明，可能与肠壁水肿、血肿、粘连、肠功能紊乱有关，肠道炎症引起的肠套叠也时有发生。本例患者肠套叠原因与腹部手术有关。成人肠套叠多发生在40～60岁，与肿瘤高发人群相吻合，遇有以下情况应考虑本病可能。①突发腹部绞痛，伴有可消散的包快。②有腹部包块，黏液血便。③不明原因反复慢性肠梗阻。④有腹部创伤，手术恢复期出现慢性肠梗阻。成人肠套叠多采用手术治疗。术中应注意肠管血运，有肠坏死应切除吻合，注意有无癌肿、息肉存在，应积极处理原发病。

例6患者至今无法有准确的疾病诊断。术中发现肝圆韧带有一段处于游离状态，与腹壁间形成“拱桥”形裂隙，部分小肠疝入，造成小肠绞榨。患者解剖异常，是先天或后天形成目前无法考证，还希望同道给予指点。

例7，Bochdalek裂孔疝多为先天疝，婴幼儿发病可造成呼吸窘迫，常需急诊手术。成人后多无症状，崁顿后可导致肠梗阻。胸片可见到胸腔气影。治疗选择经腹或经胸修补。笔者对本例患者第一次手术的认知不足，二次手术后才确诊。

例8患者实际上是腹部开放性损伤，诊断不困难，主要是现场急救处理必须了解处理原则。一般腹腔内容脱出在现场不可还纳，可用盆或较大的碗扣在腹部，保护肠管后转送医院[2]。

本组患者一经确诊，手术方式上没有难度，主要是准确把握手术时机，用丰富的知识正确选择手术方式。随着目前腔镜手术的广泛开展，技术的日趋成熟，此类患者的术前诊断准确率及治疗成功率会大幅提高。

[1] 增长江，杨贵义.少见原因引起的急性肠梗阻5例报道[J].腹部外科，2008，21（3）：191.

[2]周总光，赵玉沛.外科学[M].北京：高等教育出版社，2009：390.