腹腔镜探查对不明原因腹水的诊断价值

赵 辉 高 勇 张 晖 刘 威 杨 帆

云南省楚雄州人民医院肝胆外科，云南楚雄 675000

随着腹腔镜技术的日趋成熟，手术器械的不断更新发展，手术经验的不断积累，腹腔镜技术已在临床各个学科得到广泛应用。临床上许多不明原因腹水患者往往经过较长时间的内科检查及治疗，仍然无法明确病因，加重了患者的精神及经济负担，也延误了治疗。笔者所在医院2004年1月～2010年7月对27例不明原因腹水患者行腹腔镜探查及腹膜活检术，所有患者术后均得到病理证实，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组27例患者，男17例，女10例。年龄25～68岁，平均（42.4±4.2）岁。临床表现：27例患者均有不同程度的消瘦、腹胀，其中伴腹痛14例，发热18例，盗汗7例，纳差10例。既往有肺结核病史6例。腹部体征：移动性浊音阳性22例，腹部压痛19例，腹部包块2例，腹壁柔韧感7例，不同程度消瘦25例。辅助检查：血常规：白细胞＞10×109/L 9例，血沉增快4例。肝功化验：肝酶异常7例，低蛋白9例。肿瘤标志物化验：CEA升高3例，CA-199升高6例，CA-125升高2例。胸片检查：4例报告陈旧性肺结核。27例患者均行腹部B超检查均提示盆腹腔积液，其中6例提示腹腔占位病变可能。27例患者行腹部CT检查均提示腹腔积液，其中5例提示腹水同时还报道腹膜增厚、肠管粘连，结核性腹膜炎可能；4例报告腹腔占位病变可能。14例行胃肠镜检查未见异常病变。所有患者均行多次腹穿腹水检查，无一例找到抗酸杆菌或肿瘤细胞。

1.2 手术方法

行气管内插管全身麻醉后于脐上或脐下建立CO2人工气腹，气腹压力在10 mmHg左右，置入直径10 mmTrocar。对于大量腹水患者，在手术中穿刺后先放出500～1000 mL腹水，再充入CO2，放入腹腔镜后，根据需要决定吸出腹水的量。而对于腹水量较少的患者，无需先穿刺放腹水，可以直接穿刺充气行腹腔镜检查。进入腹腔镜后探查，如腹腔有粘连，先行粘连松解，因为腹水患者粘连多为蛛网状，粘连不是十分紧密，所以笔者通常进镜后用吸引器头推移粘连效果较好，对于致密粘连不强求分离，只要能显示腹腔大体情况即可。根据探查情况于相应部位（一般在剑突下或左右上腹）穿刺置入直径5 mmTrocar，首先观察整个腹腔情况，了解腹腔病变部位及形态。其次观察腹水性状，吸出腹水。最后用活检钳或电刀切取病变组织2～4处送病理检查，取活检时应该尽量避免在膈顶、肠壁及盆底取材，因为这些位置相对血管较多，有时还可能损伤膈肌、肠管。手术完毕观察创面有无活动性出血，如无异常，退镜放气后缝合切口。如发现腹水量较多，可留置腹腔引流管。

1.3 术中所见

术后病理证实为结核性腹膜炎的24例患者，术中见腹腔内有淡黄色或混浊样腹水100～2500 mL，腹膜均有不同程度的增厚、充血，灰白色粟粒样结节散布于腹膜、肠壁及网膜，盆腹腔粘连，呈蛛网样改变。术后病理证实为腹膜间皮瘤的1例患者，术中见腹腔内大量血性腹水，腹膜布满呈黄白色及紫葡萄状结节。术后病理证实为腹腔肿瘤的2例患者，术中见腹腔内见血性或淡黄色混浊腹水，腹膜、网膜及肠壁布满大小不等灰白色质硬结节。

2 结果

本组27例患者均成功完成腹腔镜探查及腹膜活检术，手术时间20～ 70 min，平均（42.5±5.2） min，术中出血量极少，术后无一例发生出血、肠穿孔、膈肌损伤等并发症。本组所有病例均得到术后病理确诊，术后病理证实结核性腹膜炎24例，腹膜间皮瘤1例，腹腔肿瘤2例。术后常规给预防感染治疗，3～7 d后出院或转科行抗结核治疗或化疗。

3 讨论

近年来随着腹腔镜技术的不断进步和腹腔镜设备的不断更新，对诊断性腹腔镜技术的应用有了新的认识。对于不明原因腹水患者，目前临床常用的检查手段如腹水常规、细胞学检查及胃肠镜检查、影像学检查有一定诊断价值，但总体确诊率较低，有文献报道，胃肠镜检查对不明原因腹水患者的确诊率低于40%[1]。所以临床上有部分不明原因腹水患者得不到及时确诊和治疗。现代影像技术已使许多腹腔内脏器疾病的诊断水平有了较大的提高，但B超、CT、MRI等检查只能提供病灶间接影像，而腹腔镜探查及组织活检不但可以看清腹腔内病灶的直接影像，还可以明确腹腔内病灶的性质，有无腹腔内其他脏器肿瘤细胞浸润。特别是对于腹膜小结节，一般影像学检查难以发现。而腹腔镜检查可明确诊断[2]。有文献报道腹腔镜检查对1～2mm粟粒样结节都能发现，且准确性96%，敏感性88%。特异性100%[3]，本组27 例患者，通过腹腔镜及活检病理检查，确诊率为100%。

腹腔镜探查及活检术不但诊断结果准确可靠，同时可以避免腹腔内脏器损伤。术中一旦发生活检部位出血等并发症，可以镜下止血，必要时也可中转开腹处理。与B超或CT引导下的腹腔穿刺活检相比较，腹腔镜探查更安全、有效。一般不明原因腹水患者由于病程较长，处于慢性消耗体质，均有不同程度的消瘦，同时常伴有低蛋白、电解质紊乱等并发症，常规开腹手术创伤大、术后恢复慢、切口难愈合，所以此类患者一般难以耐受常规开腹手术。由于腹腔镜检查手术时间短、损伤小、术后恢复快，所以绝对禁忌证很少，除非合并严重的心肺病患和出血倾向、恶病质等，均可采用腹腔镜探查诊断。

对大量腹水的患者，有学者提倡术前1～2 d预先引流一定量的腹水以便有足够的腹腔空间供腹腔镜观察和操作[4]。笔者所在医院术前均不预先引流腹水，对于大量腹水患者，在手术中穿刺后先放出500～1000 mL腹水，再充入 CO2，放入腹腔镜后，根据需要决定吸出腹水的量。而对于腹水量较少的患者，无需先穿刺放腹水，可以直接穿刺充气行腹腔镜检查。一般情况下，不需要完全吸净腹水就能达到腹腔镜操作的要求。

大宗病例报告显示，腹腔镜检查病死率0.0%～0.7%[5]，本组27例患者无一例死亡，均无任何并发症。笔者认为腹腔镜探查中只有注意以下几点就能最大限度预防并发症的发生：①检查最好在全麻插管麻醉下进行，在全麻状态下患者无自主呼吸，腹肌足够松弛，腹腔操作空间大，可以避免不必要的损伤。②建立气腹时要谨慎，对于大量腹水患者术中穿刺后先放出500～1000 mL腹水，再充入 CO2，这样可以避免术中充气困难。由于腹水患者腹腔内常出现不同程度粘连，组织水肿脆弱，盲目穿刺易造成脏器的损伤，所以必要时可以行开放建立气腹。③术中对于腹腔粘连应尽量避免锐性分离，以免造成肠管损伤。笔者发现腹腔粘连，特别是结核性腹膜炎患者，粘连多为蛛网状，粘连不是十分紧密，所以笔者通常进镜后用吸引器头推移粘连效果较好，对于致密粘连不强求分离。④术中取活检时应该尽量避免在膈顶、肠壁及盆底取材，因为这些位置相对血管较多，有时还可能损伤膈肌、肠管。⑤取活检时对于小结节可以直接用活检钳夹取，对于稍大结节可以用电刀切取，但都应注意取材后仔细止血。⑥取组织时一定要通过Trocar取出，防止肿瘤穿刺孔种植，勿让病理标本与穿刺孔直接接触。⑦做好充分的术前准备及术后护理。

总之，只要严格遵守手术规程，腹腔镜探查及腹膜活检术是比较安全的诊断方法。对于经多种影像学检查及多种实验室检查仍不能明确病因的腹水患者，诊断性腹腔镜探查及腹膜活检术确诊率高、适应证广、安全性高，值得推广。

[1] Porcel AG,Alcain C,Moreno ML,et al.Value of laparoscopy in ascites of undetermined origin[J].Rev Esp Enferm Dig,1996,88(7):485.

[2] 杨仕明，层殿春，周子成，等.诊断性腹腔镜对不明原因腹水的诊断价值[J].第三军医大学学报，2001，23（10）：1248.

[3] 吴志棉，余俊峰，陈流华，等.腹腔镜探查在不明原因腹水中的应用[J].中国内镜杂志，2001，7（5）：50-52.

[4] 宋向阳，王林波，李君达，等.诊断性腹腔镜的临床应用价值[J].中华消化内镜杂志，2001，24（2）：99.

[5] 张澎田，于中麟.腹腔镜诊断价值的再评估[J].中华消化内镜杂志，2000，17（5）：2611.