李安源主任医师治疗小儿咳嗽的经验

陈鲁

(山东中医药大学附属医院 济南 250001)

李安源教授为山东省立医院中医科主任医师,博士生导师擅长治疗小儿,尤其呼吸,神经系统疾病。

隋代医家巢元方的《诸病源候论·咳嗽》是最早记载有关小儿咳嗽知识的古籍,其中写到,“嗽者,由风寒伤于肺也,肺主气,候皮毛,而腧在于背,小儿解脱,风寒伤于皮毛,故因从肺腧入伤于肺,肺感微寒,即嗽也”。几句简单的文字,为后世医家打开了小儿咳嗽的研究。《幼幼集成·咳嗽证治》也提到说,“初伤于肺,继动脾湿也,在小儿由风寒乳食,不慎而致病者尤多”。正如大家所知道的肺为华盖,为娇脏,主宣降,在体合皮,其华在毛,开窍于鼻,在液为涕。小儿稚阴稚阳之体,抵抗外邪的能力差,六淫之邪,易从皮毛口鼻而入,伤及于肺,同时小儿脾常不足感受外邪,导致脾的运化功能失常,津液失于输布,从而生湿生痰,向上壅滞于肺,也就是我们时常提到的“脾为生痰之源,肺为贮痰之器”。

小儿咳嗽主要表现为2个特点。

(1)多由外感诱发。小儿肺脏娇嫩,极易受外邪侵害,使得肺气的宣发肃降功能收到影响,肺失宣肃,气机上逆,导致咳嗽。因此治法当以宣为主要,以降为顺,肺气正常宣发肃降,气机调顺,邪气消除咳嗽就止住了。同时邪分六淫,症状有寒热之分。因此治疗上也分辛温、辛凉,而我们在临床上发现小儿寒热夹杂的情况十分常见。李安源教授在治疗上经常使用温寒并用、辛温辛凉相配合的治疗方法。对于寒多于热者,应当以辛温为主,同时配伍一些辛凉药来配合;而热多于寒者,应当以辛凉为主,同时佐以辛温药。李教授在辨治外感咳嗽时,特别强调燥咳的治疗,盖因为小儿阳常有余,外邪入侵人体,容易化热化火,火热易伤津,咳嗽时间稍长,则津伤而阴不足,患儿出现口干、口渴,咳声嘶哑少痰,夜间咳嗽为主,虽不是秋季感受燥邪,却出现肺燥的临床表现,这时候酌用养阴润肺之品,可有神效。肺脾质阳多阴少型(占40.38%)是小儿感染后咳嗽的主要体质类型,此类小儿常表现出咳嗽少痰,咽干咽痒,舌红少苔等燥咳证候[5]。

(2)小儿内伤咳嗽中最常见的证型是痰湿咳嗽。它产生的原因主要是小儿常常脾不足,容易内生痰浊,再加上外邪束表,肺失宣降,津液无法布散全身,留滞于肺络,形成了痰。此时治法应该主要以肃降为主,祛痰,理脾。可用三子养亲汤,或二陈汤祛痰,药性平和,在祛痰的同时而不伤及正气。

李教授辨治小儿咳嗽的常用方药如下所示。

1 风热咳嗽

主证:发热,咳嗽,鼻塞流浊涕,咽红,舌红苔薄黄,脉数。

治疗:清卫分之邪,用以桑菊饮、银翘散,同时根据具体症状临时加减。痰多咳嗽者可以加竹茹、前胡、枇杷叶;咳嗽兼喘者,多使用麻杏石甘汤来止咳平喘,调理肺气;痰热重者,可加瓜蒌皮、枇杷叶等;肺热重者,可加桑白皮、栀子。食积气滞者,可加炒谷芽、焦山楂等。

2 风寒咳嗽

主证:咳嗽不爽,发热,流清涕,咳痰稀白,咽痒声重,舌淡红苔薄白,脉浮紧。

治疗:本证多用止嗽散,治法重在理肺止咳,微加疏散之品。若外感风寒初起,头痛鼻塞,恶寒发热等证较重者,加防风、紫苏、生姜以解表散邪;湿聚生痰,痰涎稠粘者,加半夏、茯苓、桑白皮以除湿化痰;燥气焚金,干咳无痰者,加瓜蒌、贝母、知母以润燥化痰。

3 肺燥咳嗽

临床表现:咳嗽,发热,鼻塞,口渴,干咳无痰或痰粘难以咳出。大便干。舌苔薄白而干。

治法:本证多选用桑杏汤来清泄燥热,内以润肺止咳。若患儿早晨咳嗽明显,则属于肺阴虚,多用以元麦甘桔汤,同时根据具体病情的轻重可以加百合,玉蝴蝶等。

4 痰湿咳嗽

临床表现:咳嗽多痰,痰白而粘,胸脘作闷,食纳不佳,舌淡苔白腻。

治法:可以选用二陈汤,利用方中茯苓、半夏理脾中之痰,陈皮可以行肺气,甘草补气健脾的功效,从而达到祛湿止咳的效果。若患儿便溏,则可以加入山药、薏苡仁等。

以上4种皆为实证咳嗽,除此之外,临床上,我们也可以遇见一些虚证出现咳嗽的现象,归纳总共为2种,即肺脾虚咳嗽,气阴两虚咳嗽。

肺脾气虚咳嗽,症见咳嗽有痰,面色萎黄,少动,多汗出,纳差,便溏,舌淡苔薄白。其主要病因为小儿脾常不足,痰湿内滞,而向上存于肺。治疗这种症状时,在补脾的基础上再兼以调肺,从而达到肺脾两全,来止咳化痰。

肺气阴两虚咳嗽,为患者长久咳嗽而未治愈,从而损伤肺阴的症状,多见咳嗽少痰,夜间多汗,常常使用沙参麦冬汤,若痰多者,可加入杏仁、紫苑、冬花来化痰止咳。

李教授辨治咳嗽,强调以辨证论治为前提,与儿童体质特点相结合的思路。小儿咳嗽,原因繁多,临床表现各异,在简单的几组证候中,抓住治疗的重点症状,以指导遣方用药,往往可以起到事半功倍的效果。注意祛痰与调解肺部气机相结合,肺的宣降功能恢复的同时,也达到了祛痰止咳的目的。重视燥咳的治疗,他认为,燥咳在临床中很常见,一般的止咳化痰药物疗效一般,须配伍润燥养阴之品治疗。

[1]范兵.小儿咳嗽临床治疗[M].郑州:河南教育出版社,2007:5.

[3]张二.方剂学研究[J].南京中医药大学,2009,1.

[4]李贵.小儿中药服用注意事项[D].天才儿童报社,2010,5.

[5]唐彦,程毅,王艳芬,等.104例小儿咳嗽的中医体质初探[J].云南中医学院学报,2010,33(5):36～38.