上消化道出血的抢救与护理

张娟

(河南省台前县防疫站 河南台前 457600)

上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道,包括食管、胃、十二指肠及胰胆等部位出血。上消化道大出血是指数小时内失血量超过1000mL或循环血容量的20%。主要临床表现为呕血和(或)黑便,常伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。本病发生较急骤,且病死率与误诊率较高。因此,医护人员有效的病情动态观察及严谨仔细的护理,对预防各种严重并发症,挽救病人生命有重要的临床意义。

1 临床资料

本组上消化道出血患者共73例,男51例,女23例,年龄16～19岁,平均48.79岁,年龄＞40岁的有46例,＜40岁的有27例,均行纤维胃镜检查确诊。其中出血性胃炎21例,消化性溃疡出血40例,十二指肠球部溃疡28例,胃溃疡9例,复合型溃疡2例,幽门溃疡1例,食道癌底静脉曲张破裂出血10例,胃癌出血2例。

2 抢救过程

上消化道出血的临床急症,应采取积极措施进行抢救,在抢救患者时,护士必须保持头脑清醒,动作迅速,为挽救患者的生命争分夺秒。

2.1 一般治疗

上消化道出血病情急,变化快,诊断一经确立,则应迅速采取抗休克措施,尽快建立静脉通道,卧床休息,保持呼吸道通畅,避免呕血引起窒息,取平卧位,抬高下肢,必要时给予氧气吸入。

2.2 积极补充血容量,迅速建立经脉通道

可通过此通路静点药物,遵医嘱立即为患者作血型鉴定和交叉配血实验。根据估计的失血量决定补液量,对出血量大,特别是出现周围循环衰竭的患者,英尽快输入足量的同型全血,同时应观察记录尿量,输入量,以及血压的波动。

2.3 止血治疗

根据医嘱用止血敏或执行止血措施。(1)胃十二指肠溃疡大出血,采取胃内灌注冷生理盐水,收缩胃血管,减少胃粘膜出血量。(2)胃内灌注经稀释的去甲肾上腺素,作用于胃壁小血管的α受体,使其收缩达到止血的目的。(3)应用H2受体拮抗剂和生长抑素。(4)内镜直视下止血。主要包括局部喷洒给药,硬化剂注射,高频电凝,微波及激光等方法。(5)三腔二囊管压迫止血。是治疗食管静脉曲张破裂出血经典的非手术方法。近期止血成功率在44%～90%之间,可暂时控制出血,也可为准备其他急救措施和手术治疗赢得宝贵时间。

3 护理

3.1 低血压及休克期的护理

持续性大量失血可导致血容量减少,应立即建立静脉通道,配合医生迅速,准确的实施输血,输液,各种止血治疗及用药等抢救措施,并观察治疗效果及不良反应。输液开始宜快,必要时测定中心静脉压作为调整输液量和速度的依据,避免因输液,输血过多过快而引起急性肺水肿,对老年病人和心肺功能不全者尤应注意,准备好急救用品,药物。

3.2 病情监测

(1)密切观察病人的神志及生命体征,有无心率加快、心率失常、脉搏细弱、血压降低、脉压变小、呼吸困难、体温不升或发热,必要时进行心电监护。

(2)意识和表情常能反映出脑组织血液灌注的情况,休克早期脑组织血液灌流未明显减少,缺氧尚轻,神经细胞反应兴奋,病人出现烦躁不安,如休克加重,病人出现表情淡漠,意识模糊,甚至昏迷,脉搏及血压,一般在休克时脉搏软弱而细速,可达120～140次/min,血压逐渐下降。

(3)随时观察病人肢体是否温暖,并注意保暖,观察皮肤和甲床色泽,周围静脉特别是颈静脉充盈情况,以了解病人的循环状况是否改善。休克病人的体温大多数低于正常,对体温低于正常时要给予保暖。

(4)认真记录尿量。尿量是观察休克病人的有用指标。对于有可能发生休克的患者,应观察每小时尿量,应保持尿量＞30mL/h,尿量的多少,能反应肾血流量的情况。

(5)观察呕吐物和粪便的性质,颜色及量。呕血呈鲜红色或血块提示出血量大且速度快,血液在胃内停留时间短,未经胃液充分混合即呕出。如呕血呈棕褐色咖啡渣样,则表明血液在胃内停留时间长,经胃酸作用形成正铁血红素所致。柏油样黑便,黏稠而发亮,是因血红蛋白中的铁与肠内硫化物作用形成硫化铁所致。当出血量大且速度快时,粪便可呈暗红色甚至鲜红色。

(6)周围循环情况的观察。动态观察病人的心率,血压,可采用改变体位测量心率,血压并观察症状和体征来估计出血量。先测平卧时心率与血压,然后测由平卧位改为半卧位时的心率与血压,如改为半卧位即出现心率增快10次/min以上,血压下降幅度＞15～20mmHg,头晕、出汗,甚至晕厥,则表示出血量大,血容量已明显不足,是紧急输血的指标。

(7)继续或再次出血的观察。观察中出现下列迹象,提示有活动性出血或再次出血。①反复呕血,甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色。②黑边次数增多切粪质稀薄,色泽转为暗红色,伴肠鸣音亢进。③周围循环衰竭的表现经补液,输血未改善,或好转后又恶化,血压波动,中心静脉压不稳定。④红细胞计数,血细胞比容,血红蛋白测定不断下降,网织红细胞计数持续增高。⑤在补液足够,尿量正常的情况下,血尿素氮持续或再次增高。

(8)持续氧气吸入。由于大出血,使动脉的血氧含量及组织血流减少,为了改善组织缺氧,休克期内应持续给氧,氧气管应选择较细软的以减少刺激,并按时检查导管是否通畅。

(9)三腔二囊管的应用于护理。熟练的操作和插管后密切观察及细致护理是达到预期止血效果的关键。插管前仔细检查,确保食管引流管、胃管、食管囊管,胃囊管通畅并分别做好标记。检查两气囊无漏气后抽尽囊内气体,协助医生为病人做鼻腔,咽喉部局部麻醉,经鼻腔或口腔插管至胃内,将食管引流管,胃管连接负压吸引器或定时抽吸,观察出血是否停止,并记录引流液的性状,颜色及量。

3.3 饮食护理

除在休克状态或是在呕吐时需禁食外,一般不禁食,可用流质。少量出血无呕吐者,可进温凉清淡流质饮食,出血停止可以逐渐增加改为营养丰富,易消化,无刺激性半流质,软食,少量多餐,逐步过渡到正常饮食。

3.4 心理护理

观察病人有无紧张,恐惧或悲观,沮丧等心理反应,特别是慢性病或全身性疾病致反复出血者,有无对治疗失去信心,不合作,解释安静休息有利于止血,关心,安慰病人,抢救工作应迅速而不忙乱,以减轻病人的紧张情绪,经常巡视,大出血时陪伴病人,使其有安全感,呕血或解黑便后及时清除血迹,污物,以减少对病人的不良刺激。解释各项检查,治疗措施,听取并解答病人或家属的提问,以减轻他们的疑虑。

3.5 口腔护理

随时注意病人的口腔清洁,做好口腔护理,以减轻病人口腔中的血腥气味,增加病人舒适感,防止口腔感染。

3.6 预防褥疮发生

上消化道出血病人能够翻动,对预防褥疮的发生尤其重要。注意床褥平整,对于呕血,便血者尤应注意。定时协助其翻身,动作要轻柔,更换卧位并用50%的酒精按摩受压部位。

[1]尤黎明.内科护理学[M].第4版.北京:人民卫生出版社,2006:247～255.

[2]吕卓仁.内科学[M].北京:人民卫生出版社,2004: 275～281.