超声在诊断宫外孕中的临床价值

李艳芳

宫外孕是妇科常见的急腹症之一，其发病率占妊娠的0.5%～1%[1]。由于性生活年龄过早、妇科盆腔炎症增多、宫内置节育器及口服避孕药等多种因素的影响，近年来有明显上升及低龄化趋势，宫外孕破裂来势凶险，能否及时准确诊断关系到患者的预后和生命安危，超声检查是诊断此病的首选方法之一。我院2009年1月至2011年5月间收治的140例宫外孕患者利用腔内超声进行临床诊断，进一步探讨超声对该病的临床诊断价值。现分析总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料140例患者为我院妇产科接诊患者(包括住院、急诊、门诊患者)，年龄18～38岁，中位数为24.6岁，其中初产妇78例，经产妇62例。临床表现:①停经史:最短30 d，最长58 d，停经40～50 d患者占多数，平均37 d，有1/5的患者无明显停经史;②不同程度的下腹疼痛。③少量不规则阴道出血，出血时间最短1 d，最长1个月余。

1.2 超声检查方法采用德国西门子X-300 B超诊断仪，探头频率3.5 MHz。适度膀胱充盈、使用耦合剂，在下腹部作纵切、横切、斜切检查，观察子宫和双侧附件及盆腔情况。对查出宫旁包块、盆腔积液而宫内未见孕囊、HCG阳性者可作出诊断。

1.3 超声检查声像图特点①子宫多轻度增大，子宫内膜多不同程度增厚，宫内均未见妊娠囊，6例可见壁薄单环状“假妊娠囊”。②一侧附件区包块。本组42例均发现左或右侧附件包块，包块最小1.5 cm×1.2 cm，最大6.5 cm×3.2 cm。包块均为形态不规则、边界不清楚、回声紊乱的混合回声光团[2]。③子宫直肠陷窝、包块周围或子宫四周可见多少不一的液性暗区，量多者，肝肾间隙、脾肾间隙及腹腔两侧亦可见不规则液性暗区，暗区中多有密集点状回声。

2 结果

140可疑病例中，经临床手术及保守治疗最后确诊124例，假阳性4.8%，假阴性2.6%，诊断准确率为88.5%。其中，流产型12例;破裂型54例;未破裂型22例;陈旧型42例。

3 讨论

正常女性盆腔结构在超声图像中可以显示的主要有:①子宫:子宫壁三层，注意内膜的厚度及周期性变化和肌壁、血管。②卵巢:大小、形态及卵泡发育、成熟、排卵和黄体形成及周期性变化。③输卵管:仅在做造影时才能显示。在判断出异常图像后，结合临床资料，基本上能够作出较准确的诊断，受精卵在子宫体腔以外着床称异位妊娠，习称宫外孕，是妇产科常见的急腹症之一，发病率约为1/100，是孕产妇的主要死亡原因之一，其中输卵管妊娠占异位妊娠的95%左右。

宫外孕的临床表现与孕卵在输卵管的着床部位、有无流产或破裂、发病时间及腹腔内出血量多少有关。宫外孕流产或破裂前，可有停经及妊娠反应，有时出现一侧下腹胀痛，检查时可有输卵管的肿大和压痛，输卵管检查也可无异常。宫外孕流产或破裂后，根据病情急缓分为急性和陈旧性两类，大约2/3属于急性宫外孕。急性宫外孕有三大临床表现:首先约80%的患者有停经史;其次，常有一侧下腹疼痛，伴恶心和呕吐，有时肛门有坠胀感，严重时疼痛可向全腹扩散;第三，不规则阴道出血，色暗红量少，但淋漓不净，有时随出血可排出子宫蜕膜碎片。另外，腹腔内出血较多时，可出现面色苍白、脉搏快而细弱、血压下降等休克症状。陈旧性宫外孕指胚胎死亡、内出血停止后，原先的内出血形成的血肿逐渐机化变硬，并与周围组织粘连。患者多有不规则阴道出血、阵发性下腹痛、附件肿物及低热。

彩超诊断宫外孕应首先排除宫腔内妊娠，同时探查子宫旁及子宫后的有无杂乱包块和盆腔内积液，结合临床停经史、中下腹痛、阴道不规则流血三个重要症状，可做出正确诊断。未破裂型输卵管妊娠，附件区可见完整的妊娠囊，囊内见胎芽及心管搏动，根据上述特征做出了本病的准确诊断，为临床治疗选择提供了可靠信息。当输卵管妊娠破裂时，孕卵绒毛侵蚀肌壁最后穿通出血形成血肿，假如破口大、出血急，声像图上表现为一侧附件囊实性包块，实性部分呈低回声，边界模糊、盆腔积液中到大量，患者疼痛难忍，部分患者见肠管在液内漂浮，很快休克，危及生命，腹腔、宫颈胎盘种植罕见而危险，也应引起高度重视。

通过本组病例观察总结出:①早期宫外孕(未破裂型)诊断要点:停经多在60 d以内，尿妊娠检验阳性。在附件区团块状回声的中心或一端内有囊性暗区，囊性周边呈均质或不均质高回声环，呈“Donut”征。输卵管妊娠时，输卵管增粗，内见一液性暗区;宫角妊娠，见宫底部一侧宫角突出，由于此处妊娠破裂较晚，故常可见胚芽及胎心;卵巢妊娠，于子宫一侧见包块，内见胚囊样结构，同时该侧探查不到正常的卵巢。彩色多普勒超声检测，在高回声周边可见较丰富的血流信号，呈“花环征”。此型患者易采用经阴超声检查法。②急性宫外孕(破裂加流产)诊断要点:停经多在60 d以上，腹痛，阴道出血，尿妊娠检验阳性。子宫偏饱满，有时宫腔内见假妊娠囊(此组病例中只有3例)。子宫一侧见混合性包块，由妊娠囊、输卵管、血块、卵巢及粘连的肠段组成，多数呈中低回声，形态不规则，内回声不均，边界模糊。于子宫直肠陷凹、双骼窝或肝肾隐窝可见不规则液性暗区，为腹腔积血。彩色多普勒超声检测，团块内可见点状血流信号;此组病例中有一例在前一天在外院行经腹检查未见异常，次日，因腹痛加剧故来本院再行彩超检查，发现为左侧输卵管妊娠破裂并盆腔积血。③陈旧性宫外孕诊断要点:停经时间较长，不规则阴道出血，反复性腹痛，厕所综合征。附件区肿块多为强回声及混合性，子宫大小尚正常，于盆腔内可见一实性团块，边界清或不清(与周围组织粘连所致)，内回声强弱不均，有时可见大小不等的无回声区。此时子宫直肠隐凹内多无或有少量液性暗区。彩色多普勒超声检测，团块内未见血流信号。一部分尿妊娠检验阳性，有腹腔积液，易诊断，一部分急性宫外孕日久，绒毛退化，胚胎及腹腔少量出血，均易吸收。而无腹腔积液，尿妊娠检验阴性，较难诊断，可反复检查，结合病史体征，也可诊断。

由于异位妊娠囊的胚芽发育不良，以及受孕卵着床部位、生长大小、出血情况、炎性反应、组织粘连包裹等诸因素影响，大多数患者的TVs缺乏环状结构回声、卵黄囊、胚芽或心管搏动等典型的图像，仅可见到附件包块，而易与一些非妊娠病灶中盆腔炎性肿块、卵巢囊肿蒂扭转、黄体破裂等混淆。认为只有声像图与正确、详尽的临床资料相结合，才能降低误诊率。①妊娠天数少，附件区包块过小末探及，而子宫内见似孕囊容易误诊为宫内孕。②受孕期短、输卵管包块过小，仅见输卯管稍粗。③子宫附件位置异常，受精卵荷床部位高，宫外孕包块位置过深，探头所能达到的扫范围也会导致漏诊。④输卯管妊娠合并其他病变，病变掩盖了妊娠包块。⑤临床病史不清，要避免误、漏、诊应注意以下问题:①注意孕囊型包块，卵巢黄体囊肿或卵泡鉴别，混合性包块及实性包块、附件炎性包块鉴别。②勿将宫内少量积血及蜕膜形成的似孕囊认为真孕囊。③及时复查。④重视盆腔积液的观察。只有掌握方法，积累经验，最大限度减少漏诊。

宫外孕应与以下疾病进行鉴别[3]:①黄体囊肿破裂:追问病史无闭经史、无早孕反应及阴道出血，病情多发生在月经后半期且往往在性交后。超声检查:子宫正常大小，可有内出血，包块常不明显，内出血多者与宫外孕难以鉴别。尿妊娠试验可帮助诊断。②急性盆腔炎:有发烧，急性下腹痛、白血球升高。无闭经史，无早孕反应，超声检查:见子宫增大，回声减低，有炎性包块时其边缘模糊不清与子宫粘连，可有渗出物流入直窝，妊娠试验阴性，与宫外孕鉴别有一定的困难。③卵巢囊肿扭转:有下腹肿块及腹痛史，无停经及早孕反应。超声表现子宫正常大小，附件有肿块，子宫直肠窝可有少量渗出液，妊娠试验阴性。④急性阑尾炎:腹痛多从上腹或脐周开始，然后局限于右下腹部，常有恶心、呕吐等消化道症状，体温升高，白血球升高。无闭经史，妊娠试验阴性。麦氏点压痛明显。超声检查:子宫正常大小，如有脓肿形成可与附件粘连，但是包块在右下腹位置较高。常与宫外孕混淆，需结合临床综合分析。⑤早期流产:有闭经史、阴道出血及下腹阵痛。超声表现子宫增大，附件区无包块及内出血，官腔内有变形的胎囊，塌陷，可能与宫外孕的宫内多量蜕膜混淆。

综上所述，①超声检查可以及时发现病变。②宫外孕由于妊娠囊，血肿和粘连的肠管及网膜等组成边界模糊的不规则肿块，其声像图表现随发病时间长短，出血量多少不同而异。③密切结合临床和病史分析，可以提高超声诊断的准确性。④通过盆腔或腹腔无回声区的多少，间接推断宫外孕是否为流产或破裂。⑤超声检查迅速，无痛苦，无创伤、无损害，患者容易接受，是宫外孕早期诊断的重要手段，有利于临床制定治疗方案。随着介入治疗新技术的开展，对未破裂型宫外孕在超声引导下穿刺，吸出胚囊或注入杀灭胚胎药，使孕囊萎缩，通过组织吸收，可避免剖腹手术的痛苦。

[1]周永昌.超声医学.北京:科学技术文献出版社，1998:1208.

[2]伍启扬，韩晓玲.超声诊断宫外孕破裂出血79例及其漏误诊分析.中华实用中西医杂志，2004，4(17):1957-1958.

[3]吴钟瑜.实用妇产科超声诊断学.第3版.天津:天津科技翻译出版公司，2000:118-119.