肺心病急性加重期治疗的几点体会

戴利

肺心病急性加重期的治疗比较复杂，它涉及到呼吸系统、循环系统、消化系统、酸碱平衡等各个方面，需要综合性分析治疗，且每个患者治疗的侧重点不同，本文强调的是“重点十综合”两方面结合治疗。如:分析患者咳浓痰、听诊双肺湿啰音、查血象高、特别是中性粒细胞高等，此时应以抗炎治疗为主，加大抗炎治疗的力度，这样才能取得好的治疗效果。本文就临床上容易做到却常被忽视的几个方面加以阐述。

1 控制感染

控制感染是治疗的关键，一般为联合用药。半衰期短的抗菌药物应一天内多次给药，静脉滴注时应一种药物单独使用。所配液体量一般为100 ml～250 ml左右，不宜过多，目的是尽快达到和保持有效血药浓度，避免加重心肺负担。另外还应注意避免继发真菌感染。

2 改善通气，注意保持呼吸道通畅

呼吸道通畅是改善缺氧，解除二氧化碳潴留的基本条件，可以应用支气管扩张剂，本文强调的是祛痰治疗:痰液粘稠不易排出是临床患者常见的症状，痰干结者可用α-糜蛋白酶5 mg加入生理盐水10 ml中超声雾化吸入。鼓励患者用力咳嗽排痰，无力排痰者，可翻身拍背，导管吸痰。这是一项改善通气的有效措施，另外可用祛痰剂如:鲜竹沥20 ml，3次/d;氨溴索30 mg，3次/d;也可用0.9%NS30 ml+氨溴索30 mg静脉推注，2次/d，疗效可。典型病例:患者，男，70岁，因慢性咳喘20年，加重5 d，突然憋喘加重6 h入院，查体:神志恍惚，重度憋喘貌，口唇紫绀，双肺闻及干啰音及痰鸣音，心率快，入院后科主任当机立断，立即用吸痰器吸出浓稠痰液约30 ml后患者憋喘明显减轻。

3 重视氧疗

几乎每个此期患者均需氧疗，合理氧疗能够减轻呼吸做功，降低缺氧性肺动脉高压，减轻右心负荷。鼻导管吸氧简便易行，多为持续低流量吸氧。另外，无创正压通气，基层医院亦可做到，效果良好。

4 心力衰竭的治疗

控制感染，改善缺氧，能使心衰得到缓解，对较重者，需要利尿剂、强心剂和血管扩张剂，患者呼吸困难，要判断是否合并了严重心功能不全，此时若不强心治疗，仅使用其他疗法，呼吸困难很难得到改善，对于明显心功能不全的患者，在感染基本控制，利尿剂效果差仍浮肿憋喘重患者，小剂量去乙酰毛花苷0.2～0.4 mg加入10%葡萄糖静脉缓慢推注，有时会起到意想不到的结果(用药前需注意纠正缺氧，防止低钾血症)典型病例:患者，男，62岁，因慢性咳喘25年，加重10 d伴浮肿、納差第三次入院，查体:憋喘貌，口唇紫绀，颈静脉怒张，桶状胸，双肺闻及干湿性啰音，心尖搏动剑突下，心率112次/分，心尖区闻及3级吹风样收缩期杂音(既往:无)，腹软，肝肋下2 cm，肝颈静脉回流征阳性，双下肢压陷性浮肿，入院后给以常规抗炎、止咳化痰、解痉平喘、吸氧等综合治疗6 d，患者仍憋喘重，不思饮食，给以去乙酰毛花苷0.3 mg静脉推注，当天下午患者憋喘即减轻，开始进食，次日又用去乙酰毛花苷0.2 mg静脉推注，3 d后患者憋喘明显减轻，且心尖区收缩期杂音亦消失。

5 注意酸硷失衡及电解质紊乱

肺心患者急性加重期多数饮食差，加之有些患者浮肿应用利尿剂，因而防止电解质紊乱是必须的，特别注意在肾功能正常的情况下注意补充氯化钾，防止低钾血症。严重电解质紊乱还可引起神经精神症状，应与肺性脑病相鉴别。曾有一例肺心病患者，因慢性咳喘32年，加重半月，突然胡言乱语一天，以“慢性阻塞性肺病、肺性脑病”由当地医院转入我院，追问病史，当地医院因患者浮肿憋喘用呋噻米20 mg静脉推注1次/d，共3 d，近3 d浮肿明显减退，但1 d前出现胡言乱语状，急查电解质血Na+Cl-正常，血K+2.2 mmol/L，补充氯化钾，2 d后神志转清，治疗半月好转出院。

6 其他治疗

肺心病急性加重期若伴有心律失常，一般在抗感染纠正缺氧后，心律失常可自行消失，通常不用抗心律失常药，(持续心律失常、严重者除外)。

雾化吸入沙丁脉醇气雾剂，可缓解症状。

改善肺动脉高压、内皮素受体抗剂波生坦62.5 mg～125 mg，2 次/d，疗效尚可靠。

激素:对急性加重期患者可考虑口服泼尼松30～40 mg，1次/d，也可以静脉给以甲泼尼龙40～80 mg，1次/d，连用5～7d，疗效，但不宜用时间过长。

治疗期间若呼吸困难突然加重，要考虑到并发气胸的可能。

关于机械通气，预防休克、DIC、消化道出血等并发症，本文不再一一阐述。

到了临床缓解期，患者即可出院，以防院内感染。