股骨干骨折合并同侧股骨颈骨折的治疗

何学艺 李巧玲 张宇

股骨干骨折合并同侧股骨颈骨折是一种复杂的损伤，属高能量损伤，临床上比较少见。但随着交通运输业与建筑业高速发展。近年来有逐渐上升趋势。由于这类骨折常合并其他部位损伤，股骨颈骨折常常漏诊，延误治疗;我院自2006年3月至2010年3月，共收治股骨干骨折合并同侧股骨颈骨折18例，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组18例，男12例，女6例;年龄23～61岁，平均38.7岁。车祸伤13例，高处坠落伤5例;左侧12例，右侧6侧。其中6例为多发伤(合并颅脑损伤3例，内脏损伤2例，多发性肋骨骨折1例)。骨折部位:股骨中上段6例。中段9例，中下段3例。其中股骨粉碎性骨折8例。股骨颈骨折按Garden分类，Ⅰ型2例，Ⅱ型14例，Ⅲ型2例。18例患者入院后早期诊断14例，术中诊断2例，术后一周后发现股骨颈骨折2例。

1.2 治疗方法 12例无合并伤患者入院后24 h～48 h内手术，对6例合并伤患者常规行胫骨结节牵引或跟骨牵引，病情稳定后二期手术。采用股骨重建钉内固定12例，采用钢板固定股骨干空心钉固定股骨颈6例，(其中包括术后一周发现股骨颈骨折)，对于股骨干粉碎性骨折一期行同种异体骨植骨。

1.3 术后处理 术后第1 d即开始抬高患肢，加强足趾及股四头肌功能锻炼，常规使用抗生素预防感染，静脉滴注低分子右旋糖苷及脐周皮下注射低分子肝素钙一周，预防下肢静脉血栓和脂肪栓塞。术后一周在CPM机上行膝关节功能锻炼，3个月后扶拐逐步下床行走。

2 结果

18例患者切口均一期愈合，无感染、无血管及神经损伤;无脂肪栓塞及下肢静脉血栓形成。18例患者均获得随访，时间1.5～6年，平均3.5年。股骨干骨折均在6个月内愈合，1例发生股骨头坏死，二期行人工全髋关节置换术，2例发生髋内翻畸形。

3 讨论

股骨干合并同侧股骨颈骨折是一种相对少见的损伤;属于高能量损伤。常常见于车祸及高处坠落伤，其发生率约占股骨干骨折的2～9%［1］，但随着交通运输业及建筑业的发展，该病有逐渐上升趋势。其损伤机制为:来自膝部沿股骨干纵轴方向传导的直接暴力，在髋关节屈曲外展位，膝关节屈曲位时所致。暴力首先造成股骨干骨折，股骨颈由于受到股骨干骨折后没有完全释放的能量作用而发生骨折。因暴力较大，股骨干骨折多呈粉碎性，且移位明显。由于大部分能量已在股骨干骨折处释放，继续向上传导剩余暴力能量较小，故股骨颈骨折常位于基底部，且多为线形成无明显移位骨折［2］。本组18例，均为高能量损伤，其发生机制与文献报道一致。股骨干骨折合并同侧股骨颈骨折易漏诊、误诊，其原因如下:①高能量损伤常合并致命的复合伤，股骨颈骨折症状及体征常常被掩盖，再加上医务人员不熟悉此类骨折损伤机制和特点，未引起足够重视，往往将主要注意力集中在危及生命的复合伤上，而引起漏诊及误诊;②没有常规加摄骨盆正位片，放射科拍片不标准，往往只包括膝关节而未包括髋关节，特别是股骨中下段骨折，疼痛及畸形部分靠见膝关节，而忽视了股骨颈骨折的诊断;③股骨干骨折内固定后，由于股骨颈骨折移位不明显，畸形不严重，而医生只满足于一处骨折处理，没有反复检查而漏诊;④股骨颈骨折为线形骨折或隐形骨折，X线片很难发现。本组18例患者，早期诊断14例，术中通过C形臂X线机透视发现2例，术后一周后发现2例。为了减少漏诊的发生，作者有以下一体会:①提高本病的认识，对高能量损伤应常规检查髋部情况;②重视主诉，详细询问病史，进行全面系统检查;③全面摄片，常规加摄髋正位片;认真阅读X线片，详细分析;④把诊断作为一个动态过程，术中常规进行C型臂X线机透视股骨颈，做到延迟诊断但不延误治疗;⑤对术后患者，病情稳定后有髋部疼痛，压疼及局部瘀斑甚至畸形时，应积极复查X线片，必要时行髋部CT检查以明确髋部损伤;⑥对线或隐形骨折常规行CT或MRI检查。

对于股骨干骨折合并同侧股骨颈骨折的治疗，应早期手术，坚强内固定，尽早功能锻炼。目前治疗方法如下:①股骨重建钉同时固定股骨颈及股骨干［3］;②DHS同时固定股骨颈及股骨干骨折;③钢板固定股骨干骨折，空心钉固定股骨颈骨折［4］;④逆行髓内钉固定股骨干，空心钉固定股骨颈骨折［5］。作者体会，对于股骨中上段骨折应首选重建钉，对于中段骨折可选择重建钉或选择钢板固定股骨干骨折，而采用空心钉固定股骨颈骨折;对中下段骨折应选择钢板固定股骨干骨折，空心钉固定股骨颈骨折。因为，重建钉在固定股骨干骨折同时还可固定股骨颈骨折，使股骨连为一体;重建钉近端的螺钉在初期可达到拉力螺钉作用，在后期则允许股骨颈产生轴向嵌插，可控制股骨颈成角，旋转和短缩，在生物力学上优于空心钉［6］;重建钉属中轴固定，符合生物力学，能有效维持股骨干的长度，并能控制旋转移位。因此重建钉最合适于股骨中上段骨折合并同侧股骨颈骨折的治疗。但重建钉也有不足之处:术前股骨颈骨折应明确诊断;技术要求较高;操作过程中有可能使股骨颈骨折发生移位，有时造成髋内翻;要有C形臂X线机进行术中透视。对于中下段骨折，重建钉长度不够长，不能对远端骨折达到良好的固定效果，而导致内固定失败。因此，作者认为重建钉不适合股骨中下段骨折。如采用倒打钉固定股骨干骨折，空心钉固定股骨颈骨折，需二部位切口，损伤大，剥离范围广，并且需打开膝关节腔，造成对膝关节的干扰和刺激，易出现膝关节僵硬，影响膝关节的活动。因此，作者认为采用钢板固定股骨中下段骨折，空心钉固定股骨颈骨折是治疗股骨中下段合并同侧股骨颈骨折的有效方法。对于股骨干粉碎性骨折，应一期采用同种异体骨植骨或取自体髂骨植骨，促进骨折愈合。

［1］Paul T.Micharl S，William R.Diagnosis of femoral neck fractures in patients with a femoral shaft fracture:improvement with a standard protocol.Bone Joint Surg(Am)，2007，89(1):39.

［2］薛继强，王琦.股骨干合并同侧股骨颈骨折的诊疗分析.中国骨伤，2009，3:212-213.

［3］李光辉，李锋，王沐沛，等.股骨重建钉治疗同侧股骨干合并股骨颈骨折.中国矫形外科学杂志，2004，(12):1667-1668.

［4］尹占民，刘秀.同侧股骨干及股骨颈骨折诊疗探讨.中国矫形外科杂志，2002，10(10):1023-1024.

［5］Hung SH，Hsu CY，Hsu SF，et al.Surgical treatment for ipsilateral fractures of the hip and femoral shaft.Injury，2004，35:165-169.

［6］卢世壁.坎贝尔骨科手术学.第10版.济南:山东科技出版社，2005:2744.