大骨瓣减压治疗重型颅脑损伤临床分析

郝彬

重型颅脑损伤患者病死率和致残率高很高，难以控制的颅内高压是主要原因，去骨瓣开颅减压术是救治重型颅脑损伤的主要手段［1］。2004年10月至2010年12月，我院采用标准大骨瓣开颅减压术治疗重型颅脑损伤40例，取得较满意效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组40例，男29例，女11例，年龄17～62岁;致伤原因:交通伤24例，坠落伤10例，打击伤4例，其他伤2例;受伤机制:减速伤18例，加速伤15例，机制不明7例;着力点:枕部着力22例，颞顶着力18例;患者术前GCS评分6～8分28例，3～5分12例;术前单侧瞳孔散大25例，双侧瞳孔散大9例，无瞳孔散大6例;入院时头颅CT检查示单侧硬膜外血肿12例，单侧硬膜下血肿合并单侧额颞叶脑挫裂伤20例，双侧脑挫裂伤和(或)伴脑内血肿以一侧为重8例，合并蛛网膜下腔出血25例;全部患者均有脑室受压，中线结构不同程度偏移，中线移位≥10 mm28例，5～10 mm12例;血肿量40～160 ml;环池、基底池消失12例。

1.2 手术时机及指征 患者入院后一侧或双侧瞳孔散大患者均在1 h内急诊手术;手术指征:GCS评分≤8分，并符合下列条件之一:颅内血肿≥30 m;l中线结构偏移≥0.5 cm;一侧或双侧瞳孔散大，脑疝形成;CT扫描显示严重脑水肿，脑沟消失、脑室、环池受压变形或消失者;保守治疗患者出现意识障碍加深，GCS评分下降明显，病情趋于恶化，必要时可紧急复查CT以明确原因。

1.3 手术方式 本组均于全麻下行急诊开颅，术前常规脱水、利尿;切口起自颧弓上耳屏前1 cm，于耳廓上方向后上方延伸至顶骨正中线，向前沿正中线至前额部发际下，顶部骨瓣成形时旁开正中线矢状窦2～3 cm，颅骨钻孔5～6个，第一孔在额骨颧突后，第二孔在额突下眉弓上尽量靠近中线，使前额底暴露清楚，第三孔于耳前尽量靠近颞底，其余2～3孔按需钻于切口内，形成(14～15)cm×(11～12)cm骨窗，去除蝶骨嵴返折部及额颞底侧骨板后清除硬膜外血肿，悬吊硬膜并处理脑膜中动脉出血，控制前中颅底出血;于颞部硬脑膜处切一小口，放出硬膜下部分血肿及血性脑脊液，继而再剪开硬脑膜，暴露颞叶、额叶脑组织，同时显露前中颅底;清除硬膜下血肿及挫裂伤失活的脑组织，彻底止血;若发生急性脑膨出，可切除额极或颞极内减压。清除颅内血肿及挫伤坏死脑组织后若脑膨出明显，脑搏动回复缓慢者同时行去大骨瓣减压，用颞肌筋膜行硬膜减张缝合，术后常规置硬膜下引流管。

2 结果

术后随访6～15个月，采用格拉斯哥预后标准(GCS)评估:良好21例，中残10例，重残4例，死亡5例。术后并发症包括迟发性血肿3例，外伤性脑梗死1例，硬膜下积液3例，减压区脑软化灶2例，外伤性癫痫4例;死亡原因:顽固性颅高压、脑干功能衰竭4例，1例家属放弃治疗。

3 讨论

3.1 手术优势 重型颅脑损伤常因颅内血肿压迫、创伤后脑水肿加重，短期内颅内压急剧增高而造成继发性脑损害。外伤标准大骨瓣减压是目前治疗重型颅脑损伤具有下列特点:手术暴露范围广，可显露额叶、颞叶、顶叶、前颅窝、中颅窝，可基本替代常规开颅术式;骨窗减压范围大，外减压充分，有效缓解颅内高压，有利于平稳度过脑水肿高峰期;术野开阔，便于术中彻底清除额、颞叶血肿及挫伤失活的脑组织，减轻术后脑肿胀;止血可靠，便于术中控制矢状窦、桥静脉、横窦、岩窦等撕裂出血，从而避免血肿遗漏，减少迟发性颅内血肿的发生机率;骨窗位置低，去除了蝶骨嵴，消除了脑肿胀对侧出血、大脑凸面回流静脉的压迫，降低因骨瓣较小造成急性脑膨出的发生率和术后脑膨出及脑组织嵌顿、坏死的发生率，利于颞叶沟回疝复位;可有效开放侧裂池，颅底诸池，释放血性脑脊液，减轻血管痉挛。

3.2 手术时机 重型脑损伤的主要死亡原因为难以控制的颅内高压及颅内高压所致的继发颅脑损伤。本组死亡5例，及时的手术减压是提高疗效、决定预后的关键。术前时间的长短与患者的预后有直接关系，因此对有手术指征的患者应该尽可能早的行手术治疗［2］。我科要求患者自来院到进入手术室的时间要控制在1 h内;术前准备的同时可使用20%甘露醇250 ml快速静脉滴注缓解颅内高压。

3.3 术后注意事项 术后缺氧会加剧脑组织缺氧肿胀，颅内压增高，脑灌注不足，同时脑肿胀、颅内高压和脑灌注不足又进一步造成脑组织缺氧，从而形成恶性循环，重度低氧血症能显著增加患者的死残率［3］;患者术后均入住重症监护病房，密切观察生命体征，神志及瞳孔的变化，保持呼吸道通畅，呼吸情况较差者行呼吸机辅助呼吸;术后1、3、7 d常规复查头颅CT，发现有迟发血肿、脑积水等，应及时处理;积极预防术后肺部及泌尿系感染或消化道出血等并发症，注意营养支持，术后早期高压氧治疗，以减少并发症的发生，改善预后。

［1］阿不都如苏力·热西提.标准大骨瓣开颅减压治疗重型颅脑损伤30例临床分析.新疆医学，2010，40(3):27-28.

［2］杨磊.标准大骨瓣开颅减压术治疗重型颅脑损伤疗效分析.河北医药，2010，32(8):8，93-94.

［3］黄本长.标准大骨瓣开颅治疗重型脑挫裂伤.实用诊断与治疗杂志，2007，21:954-955.