安置下腔静脉滤器预防肺血栓栓塞症的临床研究

曹艳君，张红雨，吴志国，张 霞，仇宝华，王立强，王淑静，梅莲莲

(天津医科大学宝坻临床学院，天津 301800)

肺血栓栓塞症是肺动脉及其分支被血栓栓子堵塞引起肺循环障碍的临床病理综合症，是肺栓塞(PE)最常见的一种类型，具有高发病率、高致死率和高致残率等特点并受到广泛关注。本研究旨在通过比较安置下腔静脉滤器(VCF)和未安置VCF的PE或存在PE高危因素患者住院期间和出院以后的PE复发率、病死率、下肢深静脉血栓形成(DVT)的再发以及安置VCF的并发症等多个方面，评价安置VCF给患者带来的临床收益。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2003年10月～2007年6月确诊的PE患者39例，其中男20例、女19例，年龄32～81(51.58±16.82)岁。所有患者经肺动脉造影、肺通气灌注扫描或螺旋CT而确诊患有PE，经超声或下肢静脉造影而证实合并有下肢DVT。所有患者按照是否安置VCF分为两组:滤器组19例，年龄(50.06 ±15.34)岁;非滤器组20 例，年龄(53.84±18.22)岁。两组均接受规范的抗凝、溶栓或导管介入治疗。两组一般临床情况，包括年龄、性别、住院时间，所患PE的临床类型(大块PE、次大块PE、非大块PE)，下肢静脉曲张病史、高血压病史、矫形外科疾病、妇科疾病、神经科疾病等基础病和伴发病，肿瘤、外科手术、慢性心肺疾病和蛋白C、S缺乏等原发高凝状态，口服避孕药史，溶栓和抗凝的治疗情况，DVT的存在以及血栓水平等均无统计学差异。出院时，96.88%的患者在接受口服抗凝药治疗。

1.2 VCF放置方法 本研究应用的VCF包括VenaTech-LP、BNF和TrapEase滤器。根据下肢静脉和下腔静脉(IVC)造影结果选择合适的手术入路，适合的滤器类型，标记肾静脉位置，在X线透视下将滤器顶端定位在右肾静脉开口下缘1～1.5 cm水平精确释放。滤器放置成功后，再次行IVC造影，观察造影剂通过滤器情况以及滤器有无倾斜、漂移。术后对无抗凝禁忌者，常规普通肝素、低分子肝素抗凝或尿激酶溶栓治疗。5 d后加用华法令，国际标准化比值(INR)＞2.0后停用肝素。华发令至少持续6～12个月，对于静脉血栓形成危险因素长期存在者，予长期抗凝治疗。

1.3 出院后随访情况 随访内容包括任何新出现的静脉血栓栓塞的症状、下肢水肿复发及栓塞后综合征、抗凝维持时间、严重出血、PE复发、死亡以及具体死亡原因。随访时间3 a。疑诊PE复发的患者行CT、肺通气灌注扫描或肺动脉造影以确诊。

1.4 统计学方法 应用SPSS10.0软件进行统计学处理，计量资料以表示，进行配对t检验;计数资料用χ2检验。住院期间和随访期间主要事件率的比较，采用Kaplan-Meier法进行累计率的计算以及Log-rank检验。以P≤0.05为有统计学差异。

2 结果

2.1 VCF安置结果 滤器组19例在VCF放置术前成功施行了IVC造影。IVC均通畅，未见有血栓形成;仅1例女性患者显示为双IVC畸形。VCF置放通路:右股静脉13例，左股静脉5例，右颈内静脉1例。本组放置VenaTech-LP滤器11枚、TrapEase滤器5枚和BNF滤器3枚。复查IVC造影显示IVC均通畅，未见造影剂滞留和外溢;仅1例经左股静脉置放的滤器出现倾斜，滤器长轴与IVC长轴之间的角度 ＜18°。

2.2 住院期间总病死率比较 滤器组死亡1例(5.26%)，死因为心源性休克;非滤器组死亡7例(35.00%)，其中6例死于大块PE，1例死于肾功能衰竭。两组总病死率有统计学差异(P=0.016)。

2.3 随访结果 滤器组随访3.0～3.5 a、平均3.3 a，非滤器组随访3.1 ～3.6 a、平均3.4 a。两组患者均无失访。两组抗凝药使用无差别，随访期间均未出现严重出血性并发症。①PE复发率:非滤器组PE复发率为30.77%(4/13)，滤器组无PE复发，P＜0.05。②病死率比较:滤器组死亡1例，于6个月时死于急性广泛前壁心肌梗死;非滤器组死亡2例，分别于随访1周和2个月时死于PE复发，P=0.015。③DVT复发情况:滤器组和非滤器组各1例下肢水肿加重，分别经超声和造影示DVT血栓增多，P=0.100。④滤器置入长期并发症:共2例。1例置入BNF滤器的患者，在术后16个月发现慢性IVC穿孔，滤器钩脚穿孔至腹主动脉，但无腹膜后血肿发生。另1例置入VenaTech-LP滤器的双IVC畸形的患者，发现滤器逐渐向足侧移位，滤器由原来的L2～L3下移3 cm。以上患者随访中均无自觉症状。未见滤器放置部位IVC血栓形成。

3 讨论

下肢DVT是导致PE的最主要原因。由于二者具有高度的相关性，PE和DVT己经被许多学者认为是同一疾病的不同阶段。有文献报道PE已跃居急性心血管疾病致死病因的第3位。抗凝治疗是防治PE的基石，但对有抗凝禁忌、无效或抗凝治疗并发症的患者，安置VCF是预防PE发生、降低其发病率、病死率的关键手段［1］。

临床上安置滤器的主要通路有经股静脉、右颈内静脉和右肘前静脉。经股静脉途径最为常用。本研究滤器组中，18例选择股静脉入路，1例选择右颈内静脉置入。1例双IVC畸形，由于双IVC在较低水平(L4)汇合成为一共干IVC，故选择在共干IVC内置入VCF。滤器置入过程中应注意滤器的精确定位，滤器释放的正确位置应在双肾静脉与髂静脉之间的IVC内。本研究中未发生与置入操作相关的并发症。

安置VCF能有效预防PE的发生［2］。有研究表明，髂股静脉血栓一旦发生，未治疗组的PE发生率为60% ～70%，药物治疗组的 PE发生率为12%［3］。而VCF置入后PE的发生率可降至0.9%～5.0%［4］。本研究所选择的病例全部是因PE住院的患者，在多种高危因素相匹配的情况下，随访滤器组无PE复发，非滤器组复发率为30.77%。本研究发现，放置滤器后致死性PE发生率的降低更为明显，这说明滤器不仅能拦截血栓，而且还能切割血栓，使其变小。除住院病死率外，大块PE发病后3个月内因PE复发导致的死亡是评价滤器有效性的另一个主要终点［5］。本研究中非滤器组有2例分别于急性PE后1周和2个月时死于PE复发，支持此观点。

大块PE是威胁生命的危重症，可以迅速阻断主肺动脉血流，其直接后果是导致急性右心衰竭和左心输出量降低、心源性休克甚至猝死。预防大块PE死亡以及明显改善血流动力学的关键是迅速恢复肺血流灌注和对致命性栓子的有效拦截。然而，近1/3的大块PE患者存在溶栓治疗的绝对禁忌证。大块PE患者的转归是决定PE患者住院期间总病死率的主要因素。ICOPER［6］研究证实溶栓治疗不能降低大块PE患者90 d的病死率和复发率，而VCF则可有效预防上述事件发生。本研究对疑诊为大块PE的患者，进行肺动脉造影、导管介入和VCF置入序贯治疗，使确诊、治疗和预防复发可在短时间内迅速、有效地进行，显著降低了大块PE患者的病死率。

有研究表明，年龄、癌症、合并慢性心肺疾病以及继发于抗凝治疗的大出血是影响PE患者长期预后的主要因素。与PREPIC研究不同，本研究从另一侧面证实了上述观点。分析原因:①本研究入选病例与PREPIC研究相比较，年龄较小，合并影响长期预后的基础疾病较轻且较少。②VCF能预防致命性PE的复发，无疑对PE高危患者提供了最佳保护。③滤器组患者早期更多地接受了导管介入治疗，随访期间均接受长期规范的抗凝治疗，未出现其他研究所面对的大出血风险。与抗凝治疗相比，VCF可以显著降低PE的发生率以及复发率，但是并未显示出对DVT防治的有益作用［7］。本研究认为对无禁忌证的VCF患者进行长期严格的抗凝治疗是必要的。

滤器并发症可发生在术中、术后即刻或是术后数年。本研究有1例于术后18个月发生滤器移位，随访无PE症状复发，未做特殊处理。根据IVC直径选择合适类型的滤器是预防移位的关键。1例置入BNF滤器的患者，在术后16个月发现慢性IVC穿孔，滤器钩脚穿孔至腹主动脉，追踪观察无腹膜后血肿发生。因此，置入滤器后对患者进行长期随访是非常必要的。

［1］Goldhaber SZ，Elliott CG.Acute pulmonary embolism:partⅡ:risk stratification，treatment，and prevention ［J］.Circulation，2003，108(23):2834-2838.

［2］PREPIC Study Group.Eight-year follow-up of patients with permanent vena cava filters in the prevention of pulmonary embolism:the PREPIC(Prevention du Risque d’Embolie Pulmonaire par Interruption Cave)randomized study［J］.Circulation，2005，112(3):416-422.

［3］Proctor MC.Indications for filter placement［J］.Semin Vasc Surg，2000，13(3):194-198.

［4］Asch MR.Initial experience in humans with a new retrievable inferior vena cava filters［J］.Radiology，2002，225(3):835-844.

［5］Schneider RF，Ntimba FD，Hourizadeh A，et al.Massive pulmonary embolism:a comparison of radiological and clinical characteristics and outcomes［J］.Emerg Radiol，2002，9(2):79-81.

［6］Kucher N，Rossi E，De Rosa M，et al.Massive pulmonary embolism［J］.Circulation，2006，113(4):577-582.

［7］Hyers TM，Agnelli G，Hull RD，et al.Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease［J］.Chest，2001，119(1 Suppl):176S-193S.