86例结肠黑变病回顾分析

苏秀丽，金建军

(河南科技大学第一附属医院，河南 洛阳 471000)

结肠黑变病(MC)是一种结肠固有膜色素沉着的可逆性、非炎症病变，结肠固有膜可见大量含有脂褐素的巨噬细胞。我院2007年1月～2010年12月行电子肠镜检查者共计4625例，检出MC患者86例。现对其临床相关资料分析如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择结肠镜检记录，病理科相关病理资料，临床病历及随访资料。4625例患者，男2359例、女2266例，所有患者分为老年组(年龄60岁及以上者)1677例及中青年组(年龄60岁以下者)2948例。

1.2 MC的诊断标准［1］①内镜下结肠黏膜呈黑色、棕色或暗灰色，边缘和早期病变为黄色或粉红色，呈虎皮纹状、槟榔切面样或斑片状。②组织学检查为固有膜内有大量含黑色素的大单核细胞浸润及黑色素沉着，肠壁其他层次正常。

1.3 研究方法 对符合诊断标准的86例MC患者进行病历档案调查，面对面问卷调查和电话问卷调查。采用SPSS17.0统计软件，数据结果进行χ2检验，以P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 MC的检出率 2007～2010年结肠镜检人数中MC 每年检出率分别是0.76%(8/1050)、1.97%(22/1116)、2.19%(27/1233)、2.37%(29/1226)，MC 年检出率呈逐年增加的趋势(χ2=9.181、P=0.027)。

2.2 MC的年龄与性别分布 4625例患者MC检出率 1.86%(86/4625)，其中男 1.57%(37/2359)、女 2.16%(49/2266)，χ2=2.552、P=0.11。老年组 MC检出率 3.46%(58/1677)，其中男4.13%(34/823)、女 2.81%(24/854)，χ2=2.19、P=0.139;中青年组 MC 检出率 0.95%(28/2948)，其中男0.20%(3/1536)、女 1.77%(25/1412)，χ2=18.982、P ＜0.01。老年 MC 患病率高于中青年，χ2=36.867、P ＜ 0.01。男性组间检出率比较，χ2=53.771、P ＜0.01;女性组间检出率比较，χ2=2.933、P=0.087。

2.3 MC的临床表现特征 MC的临床表现缺乏特异性，86例患者中最常见的临床表现是便秘(73.24%)，其次为腹痛、腹胀(32.56%)，极少数患者无任何临床表现。老年组便秘42例、腹痛腹胀19例、排便不适14例、排便习惯改变11例、便血或潜血6例;中青年组上述临床表现分别为21、8、10、6、3 例。临床表现无明显年龄差异(χ2=0.877、P=0.928)。

2.4 MC的内镜表现 老年组累及全结肠31例、盲肠—乙状结肠11例、直肠7例、回盲部—横结肠5例、横结肠—直肠3例、乙状结肠—直肠1例;中青年组累及上述部位依次为 11、5、6、3、2、1 例。老年组与中青年组构成相近(χ2=2.375、P=0.795)。最常见的累及部位为全结肠(48.84%)，其次为盲肠—乙状结肠。病变部位尚包括阑尾开口及回盲瓣，病变部位与非病变部位分界不清。合并结肠腺瘤、结肠癌及溃疡性结肠炎者镜下病变部位血管网模糊。尚有病变部位血管网模糊者无任何合并疾病。

2.5 发病背景 生活饮食习惯方面，喜食快餐、厌食蔬菜、辛辣刺激食物者51例，长期节食者12例，全为中青年患者，长期生活节奏紧张者23例，运动每日少于2 h者52例;86例MC患者中情绪不定、多愁易怒者27例，其中中青年女性17例;便秘时间超过20 a者39例，超过10 a者14例，便秘时间最短为半年;为瘦身服用各种减肥药者13例，长期服用番泻叶、芦荟胶囊、润肠片、麻子仁丸、排毒养颜胶囊等泄剂治疗便秘者51例。

2.6 MC与大肠腺瘤、大肠癌及溃疡性结肠炎的关系 在86例 MC患者中，检出大肠息肉18例(20.93%)，病检均为腺瘤，其中多发性息肉8例、单发息肉10例;大肠癌6例(6.86%);溃疡性结肠炎5例(5.81%)。同期受检的非 MC患者4539例，检出大肠腺瘤543例(11.96%)，大肠癌307例(6.76%)，溃疡性结肠炎 172 例(3.79%)。提示MC 易合并腺瘤性息肉(χ2=6.368、P=0.012)。

2.7 预后 随访发现，停用刺激性泄剂的患者，经内外科治疗解除便秘后，MC有不同程度的缓解。无合并症的MC患者，1 a后复查黑变消失者10例，着色变淡者21例，失访13例;2 a后复查黑变消失者19例，着色变淡者5例;3 a后复查黑变消失者10例，着色变淡者3例。合并腺瘤患者，行高频电凝切除术，1 a后复查黑变消失者3例，着色变淡者9例，6例无变化，完全切除者未再有新的病变出现，多发息肉未完全切除者病变无明显进展，2 a后复查黑变消失者3例，着色变淡者4例，未再出现新的腺瘤，1例癌变;3 a后复查黑变消失者2例，着色变淡者1例，未再发现新的腺瘤。合并大肠癌者1例因合并多发转移死亡，1例失访，2例随访无变化，2例黑变加重;合并溃疡性结肠炎者1例黑变加重，其余无明显变化。

3 讨论

MC是一种少见的结肠病变，临床极少独立诊断，通常在结肠镜检或外科手术病理标本中被发现。本研究结果提示近几年MC检出率逐年增高，可能原因包括人们生活习惯改变(交通发达、运动减少、高蛋白高脂低纤维素饮食)、人口老龄化等导致便秘患者增加及内镜技术的提高。最小检出年龄为14岁，低于文献报道年龄，可见该病有低龄化倾向。

不同性别的MC患者在发病背景上有所不同，分析原因与中青年女性产后便秘增加及瘦身美容服用泻剂、老年胃肠道功能减退有关，部分既无便秘，又未服用泻剂患者，推测可能和性格特点、激素水平有关，发病机制有待进一步研究。

MC的临床表现缺乏特异性，便秘是最常见症状，MC合并大肠腺瘤、大肠癌、溃疡性结肠炎及缺血性肠病，也表现为便血，排便不适及排便习惯改变等则类似肠易激。因此结肠镜检是诊断MC的主要手段，辅助病检则能提高MC的检出率。

MC典型的病理改变是在肠黏膜固有层内有密集或散在的含有色素颗粒的巨噬细胞，也有报道在病理活检中发现黑变累及局部淋巴结［2］。本研究MC患者累及肠段的频率从高到低依次为全结肠、盲肠—乙状结肠、直肠、回盲部—横结肠、横结肠—直肠、乙状结肠—直肠，与文献报道有差异［3］。阑尾开口、阑尾及回盲瓣也有累及，累计部位与病情轻重无关。

长期便秘和服用蒽醌类泻剂是MC公认的主要原因。本研究发现，多种引起便秘的生活习惯、行为方式易罹患本病，75%老年患者便秘超过3 a，60%的患者长期服用蒽醌类泻剂。随访发现，病变范围和黑变程度与服用泻药的剂量、时间成正相关。长期粪便滞留及泻药刺激诱导结肠上皮细胞凋亡增加，蒽醌类泻剂刺激肠腺黏液分泌，使固有膜内细胞产生较多组织相容性复合体，诱导巨噬细胞趋化性和活性增加、吞噬能力增强，凋亡的上皮细胞被巨噬细胞所吞噬，在巨噬细胞的溶酶体内转化为脂褐素，沉积在结肠固有膜，为MC色素的来源。也有学者认为泄剂色素在结肠固有膜沉积是MC色素的来源［4］。还有少部分患者没有便秘也未服用泄剂，推测可能和退行性变、缺血性改变及肠道神经功能紊乱有关。

MC是否为结肠癌癌前病变一直备受关注。国内外研究提出“正常大肠黏膜—MC—腺瘤性息肉—癌变”的变化过程，认为其病变机制是蒽醌类泻剂致肠上皮细胞过度凋亡引起MC，但严重的MC能够逃避免疫监视而癌变。本研究显示MC伴大肠腺瘤明显增加，与大肠癌并无明显联系。结肠腺瘤公认是结肠癌癌前病变［5］，因此MC仍需定期随访，以便及时处理可能并发的大肠腺瘤，减少大肠癌的发生。

MC是一种良性可逆性病变，治疗原发病、停用蒽醌类泻药能够有效逆转。因此治疗包括改善饮食结构，增加膳食纤维，保持大便畅通;增加胃肠蠕动，如理疗、按摩，促进及时排便;按时排便，养成良好的排便习惯;处理器质性原因引起的便秘和其他引起排便异常的疾病;必要时使用促动力药和生物制剂，避免使用蒽醌类泻剂。

［1］陈鸿，刘芸.老年人结肠黑变病与功能性便秘的临床特点［J］.中国老年学杂志，2009，29(7):892-893.

［2］Harris A，Buchanan GN.Melanosis coli is reversible［J］.Colorectal Dis，2009，11(7):788-789.

［3］郑松柏，项平，徐富星，等.大肠黑变病的流行病学、临床及内镜特征［J］.中华消化内镜杂志，2005，22(2):115-117.

［4］Nakasono M，Hirokawa M，Muguruma N，et al.Colorectal xanthomas with polypoid lesion:report of 25 cases［J］.APMIS，2004，112(1):3-10.

［5］陈建华.结肠癌及癌前病变组织中COX-2及VEGF的表达［J］.世界华人消化杂志，2007，15(19):2167-2169.