早期综合康复治疗对急性脑卒中患者吞咽困难的疗效评价

申 健，邓红亮，崔 艳

(河北联合大学附属开滦医院，河北唐山063000)

吞咽障碍及其引起的误吸是急性脑卒中的严重并发症。因此，要降低脑卒中患者的致残率和病死率，提高其生活质量，对吞咽困难的早期康复治疗及评价显得十分重要［1，2］。近年来有关进食、吞咽障碍康复训练的文献报道［3，4］也越来越多，国内基本上以较为传统的康复手段进行治疗，国外许多医院及机构多有独立的吞咽医学中心，采用系统化整体治疗模式［5，6］。近几年我们在临床上对伴有吞咽困难的脑卒中患者，结合我们中医一些独特的治疗方法，开展了早期综合康复治疗，并同时利用血氧定量仪测定血氧饱和度(SaO2)进行评价，取得了较好的效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2009年1月～2010年12月在我院神经内科住院的首次发病的急性脑卒中且合并吞咽障碍患者160例，均符合全国第四届脑血管病会议标准，经头颅CT和(或)MRI检查证实。入选标准:①经过临床检查或实验室检查诊断为脑卒中;②经过筛查有脑卒中相关的吞咽困难;③不存在显著误吸危险;④一般情况病情允许，能够坐起或者站立;⑤没有明显智能障碍或感觉性失语等影响患者理解一定指令的情况;⑥获得知情同意书;⑦无肺部疾患。排除标准:①有重要脏器功能衰竭或病情危重的脑卒中患者;②既往有食管方面的吞咽异常。按患者或家属意愿随机分为综合康复治疗组(A组)和传统康复治疗组(B组)。A组80例，男57例、女23例，年龄44～78岁、平均61.4岁，脑梗死65例、脑出血14例、混合型卒中1例，大脑皮层和皮层下白质37例、基底节区35例、脑干8例。B组80例，男58例、女22例，年龄38～76岁、平均58.9岁，脑梗死58例、脑出血20例、混合型卒中2例，大脑皮层和皮层下白质40例、基底节区35例、脑干5例。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 A组患者入院后24 h即开始进行综合康复训练，采用以下综合康复训练方法治疗3周。基础训练包括①发音运动训练，颊肌、喉部运动，冷刺激训练，舌运动训练及呼吸训练。②摄食直接训练:上述训练成功后(以能否做主动运动为标准)可进行进食训练包括进食体位、食物入口位置、食物性质(大小、结构、温度和味道等)和进食环境等。③电刺激治疗:该治疗属低频电刺激范畴，刺激参数为双向方波，波宽为700 ms，输出强度为0～15 mA，频率为变频固定。④针灸治疗。⑤心理治疗。B组:使用传统的鼻饲管护理等对症处理，并给予冷刺激训练治疗3周。

1.2.2 饮水实验分级 采用日本洼田俊夫饮水实验标准，进行2次测试，计最短的时间。Ⅰ级为＜5 s，Ⅱ级为6 ～10 s，Ⅲ级为11 ～15 s，Ⅳ级为 ＞16 s或不能咽下。达Ⅰ、Ⅱ级者可拔除鼻饲管而正常进食，为治愈。Ⅲ、Ⅳ级为无效，仍需留置鼻饲管以辅助进食。

1.2.3 SaO2的测定 采用 Mindta Pulsox-7脉冲血氧定量仪测定SaO2，探极放置在“健侧”手食指上，记录基线值，连续测定饮水实验期间和此后2 min的SaO2，记录最大和最小值，间隔1 min重复2次(如果SaO2降低≥5%则不再作吞咽)，以基线值和最小SaO2值之差计算SaO2降低值(%)。在吞咽期间和此后2 min观察咳嗽情况。在入院24 h和经过康复治疗3周时各测定1次。

1.2.4 吸入性肺炎发生率 所有患者在住院期间观察是否合并有吸入性肺炎，吸入性肺炎诊断标准为临床症状、体征及胸部影像学检查。

1.2.5 统计学方法 所有数据录入前进行严格的校对，用Excel2003建库，采用SPSS12.0统计软件，两组间率的比较采用χ2检验，计量资料进行t检验，以P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 饮水实验比较 A组治疗3周时饮水实验Ⅰ级25例、Ⅱ级18例、Ⅲ级13例、Ⅳ级13例、Ⅴ级11例;B 组分别为 10、15、17、16、22 例，χ2=13.21，P=0.015。

2.2 饮水实验前后SaO2测定情况 A组入院时饮水实验前 SaO2(96.3±1.21)%、饮水实验后(93.1±1.12)%;治疗 3 周时饮水实验前 SaO2(96.2±1.15)%、饮水实验后(94.5± 1.20)%，t=6.13，P＜0.01。

2.3 住院期间吸入性肺炎发生情况 A组吸入性肺炎发生率12.5%(10/80)，B 组 38.8%(31/80)，P ＜0.01。

3 讨论

脑卒中患者发生吞咽障碍过去常采用鼻饲方法解决进食问题，缺乏积极主动的吞咽康复训练，随着康复治疗的理念慢慢的被人们接受，临床上逐渐的对这类患者开展了吞咽康复治疗。但因大多采用较为传统的康复治疗手段，往往未能取得人们所期望的效果，导致患者及家属的配合性下降，也影响了医务者开展康复的积极性。近几年随着研究的深入提出了早期综合康复治疗的设想，但如何设计综合康复治疗手段以及针对每个患者的不同情况如何采取适当灵活的个体化治疗方案是每一个临床康复师的难题。对此我们根据我们前期研究经验并进一步完善康复治疗手段，包括了基础训练、摄食直接训练、电刺激治疗、针灸治疗及心理治疗等综合治疗。研究结果发现综合康复组在3周时饮水实验评分好于传统康复组。通过综合康复训练可以防止咽下肌群发生废用性萎缩;冷刺激可以加快吞咽反射的发生，提高患者对食物的知觉敏感性;舌肌及软腭的运动训练有助于口腔内压力的升高，增加动力;喉运动训练有助于咽部收缩肌的放松而使阻力下降。同时结果也表明综合康复治疗更有利于减少吸入性肺炎的发生。

目前，吞咽评价包括临床(床旁)吞咽评价和仪器评价［7］。前者因为阳性预测值低，单纯根据其寻找误吸预测指标并不确切。后者因条件要求高还有一定的风险并不被患者接受，在临床上大量开展有很大的困难，故目前临床上还缺乏一种简单易行且阳性率高的指标。误吸可以导致反射性的支气管收缩，通气血流比例失调，从而使SaO2下降。因此利用脉搏血氧定量仪测定SaO2可以间接判断误吸的存在。从研究结果来看，脑卒中综合康复组患者出院时SaO2降低值低于入院时，说明SaO2测定可以帮助临床进行床旁评价吞咽功能，且提示综合康复治疗对吞咽困难有明显疗效。

因此，对合并有吞咽困难的脑卒中患者进行早期综合康复治疗是更加有效的，可有效地降低患者吸入性肺炎的发生率，改善患者的吞咽功能及生存质量，使患者最终回归社会的康复目标得以实现。同时我们研究发现SaO2的测定对吞咽功能评价是安全、方便、有效的，可以为患者及早进行康复干预提供帮助，是作为临床上脑卒中吞咽困难床旁评价指标之一。

［1］Howden CW.Management of acid-related disorders in patients with dysphagia［J］.Am J Med，2004，117:445-485.

［2］王丽平，解越.针灸治疗卒中后吞咽困难的系统评价［J］.中国针灸，2006，26(2):141-146.

［3］窦祖林，兰月，万桂芳.神经性吞咽障碍的康复治疗及其进展［J］.中华物理医学与康复杂志，2006，28(11):788-791.

［4］陈胜云，张婧，赵性泉.脑卒中合并吞咽障碍的早期诊断及康复治疗［J］.北京医学，2007，29(1):4-6.

［5］Palmer JB，Drennan JC，Baba M.Evaluation and treatment of swallowing impairments［J］.Am Fam Physician，2000，61(8):2453-2462.

［6］Morris H.Administering drugs to patients with swallowing difficulties［J］.Nurs Times，2005，101(39):28-30.

［7］张靖，王拥军.脑卒中吞咽困难异常表现与影像学表现的相关性分析［J］.中华物理医学与康复杂志，2006，28(3):172-175.