非体外循环下冠状动脉旁路移植术临床分析

周 锐，张晓膺，钱永祥，狄冬梅

(常州市第一人民医院，江苏常州213003)

随着人民生活水平的提高，冠心病的发病率明显增高，它已成为目前威胁人类健康的最常见的后天性心脏病。冠状动脉搭桥术(CABG)是目前治疗冠心病的有效方法，近年来，非体外循环下冠状动脉旁路移植术(OPCAB)因其微创性、并发症少等优点，已成为冠心病外科治疗的重要手术方式。本院自2003年1月～2011年6月开展OPCAB共217例，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 217例患者中，男151例、女66例，年龄43～78(65.2±6.7)岁，其中单支病变 8例、双支病变43例、三支病变166例，合并左主干病变24例，临床表现为不稳定性心绞痛42例、稳定性心绞痛147例、混合型28例，有心肌梗死史56例，有介入治疗史(PTCA/STENT)18例，合并高血压病152例，糖尿病57例，高血脂35例。左室射血分数(LVEF)(56.22±10.83)%，高龄病例(≥70 岁)63例。

1.2 手术方法 全组患者采用胸骨正中切口，常规分两手术组游离左乳内动脉(LIMA)及大隐静脉(SVG)作为桥血管，若行全动脉化OPCAB，则在LIMA的基础上再取左侧桡动脉，用罂粟碱盐水灌注防止血管痉挛。离断乳内动脉前，半量肝素化(1～1.5 mg/kg)，ACT 控制在200 ～300 s。打开心包，显露心脏，探查冠脉病变并确定搭桥部位，左右心包各作3～4根牵引线，并在下腔静脉心包返折近心尖侧面处缝一深部牵引缝线(DPRS)，所有这些牵引线可根据显露不同的目标血管先后分别收紧。术中采用CTS或Genzyme作为冠状动脉稳定装置，局部止血及显露采用钝针橡胶缝线局部阻断冠状动脉血流，或在切开冠状动脉后，于冠状动脉腔内放置分流型血管塞，并于血管吻合过程中使用特殊的二氧化碳喷雾装置以保证术野清晰。前降支(LAD)、对角支的显露采用温盐水纱布垫置于左心室与心包间，使目标血管移至术野中央的方法完成，钝缘支使用心包DPRS向左侧牵引，结合手术床右倾20°～30°来显露，右冠主干、后降支、左室后支一般采用头低脚高位结合心包DPRS来显露，有时可加用温盐水纱布垫置来改善显露。吻合的顺序一般采取LIMA与LAD先吻合(7-0 Prolene)，之后以SVG(或桡动脉)作序贯吻合:头高位先行SVG远心端(或桡动脉近心端)与升主动脉端侧吻合(5-0 Prolene)，再根据病情依次与对角支、钝缘支、右冠主干或后降支或左室后支吻合(7-0 Prolene)。有时可优化远端再血管化的顺序，先重建接受侧支循环区域的血供。每个吻合口完成后随即开放，使心肌供血随手术进程逐步改善，提高手术安全性。术中严密监测，与麻醉师密切配合，应用药物控制血压与心率，确保循环稳定。搭桥完毕后鱼精蛋白中和肝素。

2 结果

215 例患者均在非体外循环下完成手术，另有2例术中血流动力学不稳定，经积极处理后没有好转而改为体外循环下不停跳手术，术后恢复顺利。全组患者手术再血管化的支数为1～6支，桥血管数为(3.14±1.52)支/例，联合应用 LIMA 和 SVG 165 例(76.0%)，全动脉化搭桥 3 例(1.4%)，单纯应用SVG 49例(22.6%)，血管吻合过程中行内膜剥脱者9例(4.1%)。术后出现呼吸衰竭6例(2.8%)，经强心、利尿、呼吸机辅助呼吸后好转，肺动脉栓塞3例(1.4%)，经抗凝溶栓治疗后恢复，肾功能衰竭2例(0.9%)，经床旁透析后治愈，脑血管意外1例(0.5%)，经对症治疗后康复，6 例(2.8%)患者因低心排行IABP支持后好转，其中2例(0.9%)术前即开始使用。死亡3例(1.4%)，均为术后早期围手术期心肌梗死引起。术后患者心绞痛症状均不同程度缓解或消失，心功能改善，活动量明显提高。随访2～79个月，共165例患者获得随访，7例患者再次出现心绞痛症状，1例术后2 a因脑血管意外死亡，1例术后5 a死于急性心肌梗死，另有2例死于其他恶性肿瘤。

3 讨论

OPCAB拓宽了传统CABG的适应证，特别是对严重左室功能低下者，行OPCAB的确减少了病死率和并发症的发生［1］。本组63例70岁以上患者，均很好地耐受了OPCAB手术，术后恢复良好。但有些情况也应慎重对待:①冠状动脉血管条件差，呈弥漫性病变，或严重钙化，管腔内径≤1.3 mm，需行内膜剥脱者;②急性心梗患者，如能维持血压及控制症状，最好2周后手术;③巨大左室伴心功能不全;④重度肺动脉高压;⑤心肌内冠状动脉;⑥行OPCAB过程中出现严重室性心律失常导致血液动力学紊乱，应立即建立体外循环。

由于动脉壁内皮细胞可产生较多的前列环素，具有扩张血管与抗血小板聚集的功能，因此，目前已常规使用LIMA，其1 a通畅率达95.7%，10 a通畅率在90%以上，明显优于SVG。由于乳内动脉管腔小，易痉挛，游离时动作应轻柔，并在其表面喷洒罂粟碱盐水或用罂粟碱纱布包裹。乳内动脉分出的第一肋间动脉较粗，需切断，否则会窃血乳内动脉。做吻合时特别强调于冠状动脉腔内放置分流型血管塞，避免手术操作加重心肌缺血。行SVG近端吻合时，若升主动脉钙化严重，无法行侧壁钳阻断打吻合孔时，可将静脉桥吻合在乳内动脉或无名动脉上。术中调整心脏位置常影响血流动力学，甚至出现严重心律失常，需与麻醉师密切配合，适当补充血容量或小剂量运用正性肌力来维持血流动力学的稳定［2］。

与CABG比较，OPCAB术后并发症相对要少，但由于冠心病常合并有多系统脏器疾病，如高血压、糖尿病、脑血管病变以及术中心功能的进一步受损等原因，使得术后及时发现并处理并发症显得尤为重要，不能有丝毫的懈怠。本组术后早期死亡的3例患者，就是因为对术后较长时间的血压偏低不够重视，从而导致围手术期心梗，经抢救无效死亡。术前高血糖和术后早期血糖控制不理想是糖尿病患者术后发生感染的主要危险因素［3］，全组57例糖尿病患者围手术期运用胰岛素稳定血糖，术后无感染病例。肾功能衰竭是术后严重并发症之一，文献报道，术后肾功能衰竭发生率为4%，术后肾功能衰竭的病死率为82%［4］，本组术后肾功能衰竭患者2例，均经床旁透析后好转。术后出现低心排，药物不能控制时，应及早应用主动脉内球囊反搏泵(IABP)，本组6例运用IABP，2～7 d后心功能全部恢复。术后呼吸功能不全主要原因与患者术前心肺功能不全，液体量偏多等因素有关，延长呼吸机辅助时间，同时应用强心、利尿、激素等治疗，一般均会好转。当然，术后正确运用抗血小板药也应予以重视［5］。获得随访的病例显示术后早、中、长期总体疗效满意。

［1］Jasinski MJ，Wos S，Olszowka P，et al.Dysfunction of left ventricle as an indication for off-pump coronary artery bypass grafting ［J］.Heart Surg Forum，2003，6(6):E85-88.

［2］Al-Ruzzeh S，Amrani M，Boscoe M，et al.Intergrated approach to off-pump coronary artery bypass surgery ［J］.Cardiovasc Surg，2003，11(4):299-303.

［3］McAlister FA，Man J，Bistritz L，et al.Diabetes and coronary artery bypass surgery:an examination of perioperative glycemic control and outcomes［J］.Diabetes Care，2003，26(5):1518-1524.

［4］Santos FO，Silveira MA，Maia RB，et al.Acute renal failure after coronary artery bypass surgery with extracorporeal circulation incidence，risk factors，and mortality［J］.Arq Bras Cardiol，2004，83(2):150-154;145-149.

［5］Chu MW，Wilson SR，Novick RJ，et al.Does clopidogrel increase blood loss following coronary artery bypass surgery［J］.Ann Thorac Surg，2004，78(5):1536-1541.