早期静脉应用ω-3鱼油脂肪乳对脓毒症所致ARDS的临床疗效观察

赵凯峰，张 弘，张 颖，张 坤，段立娟

(1承德医学院附属医院，河北承德067000;2承德妇幼保健院)

脓毒症是感染导致的全身炎症反应综合症(SIRS)，可导致急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，而目前ARDS的病死率较高，早期发现、积极干预是提高ARDS救治成功率的关键所在。ω-3多不饱和脂肪酸(简称PUFAs)是目前获得公认的有效免疫调理营养素，对多种疾病具有明显的防治作用。2007年1月～2010年12月，我们将ω-3鱼油脂肪乳剂(富含ω-3PUFAs，商品名尤文)早期应用于脓毒症所致ARDS患者，取得明显疗效，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2007年1月～2010年12月河北省承德医学院附属医院重症医学科收治的102例脓毒症所致ARDS患者，入选患者均符合1994年欧美联席会议提出的ARDS诊断标准［1］:①急性起病;②氧和指数(PaO2/FiO2)＜200 mmHg(不管PEEP水平);③正位X线胸片显示双肺均有斑片状阴影;④肺动脉嵌顿压≤18 mmHg，或无左心房压力增高的临床证据。以及2001年华盛顿国际脓毒症定义会议的脓毒症相关条件［2］:有原发感染病灶或菌血症，同时具备下列4项中2项:①体温＞38℃或＜36℃;②心率＞90次/min;③呼吸频率＞20次/min或PaCO2＜32 mmHg;④白细胞计数＞12×109/L或＜4×109/L，未成熟粒细胞 ＞10%。多器官功能障碍综合征(MODS)诊断依据为修正的Fry-MODS诊断标准［3］。所有患者按随机原则分为两组:ω-3鱼油脂肪乳治疗组49例，其中男36例、女13 例，年龄(59.5±8.9)岁;对照组53 例，其中男39例、女14例，年龄(58.6±9.6)岁。住ICU时间＜5 d或已出现MODS的患者及存在严重凝血功能障碍的患者不入选。同时取两组患者入ICU 24 h内的最差值进行APACHEⅡ评分，以对患者病情严重程度进行初步比较。两组患者在病种、年龄和病情严重程度等方面比较差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 治疗方法 对照组采用常规治疗，即常规给予抗感染、抑酸、营养支持(肠内营养+静脉营养)、呼吸机治疗(采用肺保护性通气策略，气道平台压不超过30～35cmH2O)及对症处理，治疗组在常规治疗的基础上早期静脉给予ω-3鱼油脂肪乳，在患者循环稳定后立即应用，100 ml/(次·d)静脉滴注，疗程5～7 d，为使对照组和治疗组具有可比性，尽量使常规治疗标准化。

1.3 监测指标 监测两组患者的急性生理学评分与慢性健康状况评分Ⅱ(APACHEⅡ评分)、血清C反应蛋白(CRP)、血清白蛋白、机械通气时间、住ICU时间、MODS发生率及28 d病死率。转出ICU标准为患者不需要呼吸机治疗且APACHEⅡ评分小于15。

1.4 统计学方法 应用SPSS14.0软件进行统计学分析，差异性检验采用t检验和χ2检验。以 P≤0.05为有统计学差异。

2 结果

2.1 检测指标 治疗开始后3 d内APACHEⅡ评分在两组均有下降趋势，但两组比较无统计学差异，第4天治疗组APACHEⅡ评分为(19.5±2.1)分，对照组为(21.2±2.2)分，P ＜0.01;两组 CRP 在治疗前6天内均略有下降，但组间无统计学差异，第7天治疗组CRP水平为(80.5±8.4)mg/L，对照组为(95.5±8.5)mg/L，P ＜0.01;第 7 天治疗组血清白蛋白水平为(30.5±3.4)g/L，对照组为(27.2±3.3)g/L，P ＜0.01。

2.2 临床预后 治疗组机械通气时间(14.4±3.4)d、住 ICU 时间(15.7±3.4)d、MODS 发生率41.5%(22/53)、28 d 病死率 24.5%(13/53)，对照组分别为(10.53± 3.5)d、(11.5± 3.1)d、20.4%(10/49)、8.2%(4/49)，P 均 ＜0.05。

2.3 不良反应 治疗组应用ω-3鱼油脂肪乳剂注射液过程中未发现明显的不良反应，如发生发热、寒战、恶心、呕吐、肝肾功能损害、血小板减少、严重凝血功能异常、过敏反应等。

3 讨论

ARDS早期的特征性表现为肺毛细血管内皮细胞与肺泡上皮细胞屏障的通透性增高，肺泡与肺间质内积聚大量水肿液［4］，其中富含蛋白及中性粒细胞为主的多种炎症细胞。中性粒细胞黏附在受损的血管内皮细胞表面，进一步向间质和肺泡腔移行，释放大量促炎介质，如炎症性细胞因子、过氧化物、白三烯、蛋白酶、血小板活化因子等，参与中性粒细胞介导的肺损伤［5］。除炎症细胞外，肺泡上皮细胞以及成纤维细胞也能产生多种细胞因子，从而加剧炎症反应过程。

ω-3鱼油脂肪乳剂主要成分是精制鱼油，而鱼油富含ω-3PUFAs，ω-3PUFAs通过竞争方式影响花生四烯酸的代谢，产生前列腺素3系列和白三烯5系列，降低促炎因子PGE2和LTB4的生成，促进巨噬细胞的吞噬功能，改善细胞膜的完整性、稳定性，减少细胞因子的产生与释放，有助于下调过度的炎症反应，具有抗炎和免疫调节作用，被公认为是有效的免疫调理营养素［6］。本次研究中，早期静脉应用ω-3鱼油脂肪乳剂的脓毒症所致ARDS患者的症状改善明显优于对照组，在所有治愈患者中，治疗组的APACHEⅡ评分、CRP较对照组下降更早，血清白蛋白水平恢复更早，机体的过度炎症反应得到了有效抑制，器官功能得到了尽早的改善，在机械通气时间、住ICU时间、MODS发生率、28 d病死率上明显低于对照组，显示了早期静脉应用ω-3鱼油脂肪乳剂辅助治疗脓毒症所致ARDS的疗效，其机制可能与ω-3PUFAs具有免疫调节作用，可抑制二十烷花生酸样促炎因子的释放，降低促炎因子 PGE2和LTB4的生成，促进PGE1生成，减少细胞因子的产生与释放，进而抑制患者过度的全身炎症反应有关。

总之，早期静脉应用ω-3鱼油脂肪乳剂治疗脓毒症所致ARDS患者安全、有效，未发现明显的不良反应，值得临床上进一步深入研究。

［1］Bernard GR，Artigas A，Brigham KL，et al.The American-European Consensus Conference on ARDS.Definitions，mechanisms，relevant outcomes，and clinical trial coordination［J］.Am J Respir Crit Care Med，1994，149(3 Pt 1):818-824.

［2］林洪远，盛志勇.我们需要一个更清晰的脓毒症概念和标准—介绍和评析2001年华盛顿国际脓毒症定义会议［J］.中华外科杂志，2004，42(4):836-838.

［3］邱海波，杜斌，刘大为，等.全身炎症反应综合症与多器官功能障碍综合征的临床研究［J］.中华外科杂志，1997，35(7):402-405.

［4］Ware LB，Matthay MA.The acute respiratory distress syndrome［J］.N Engl J Med，2000，342(18):1334-1349.

［5］Dellinger RP，Carlet JM，Masur H，et al.Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock［J］.Intensive Care Med，2004，30(4):536-555.

［6］王新颖，黎介寿.ω-3多不饱和脂肪酸影响炎症和免疫功能的基础研究［J］.肠外与肠内营养，2007，14(1):54-58.