Child-Pugh分级的发展及临床应用

邢荣春，郑 军，肖建华

(三峡大学第一临床医学院，湖北宜昌443003)

Child-Pugh分级是目前肝功能评估最常用的方法之一，尤其在评估肝硬化患者肝功能方面有着重要作用，但也逐渐暴露其局限性。随着对动物实验和临床实践的进一步探索，人们不断寻找新的、更准确的方法来指导临床应用。Child-Pugh分级也逐渐克服其在肝功能损害及肝功能储备方面评分范围窄、主观因素强、评估指标少、敏感性低等缺陷［1，2］，在临床应用过程中不断得到发展和完善，逐渐倾向于联合其他指标综合评估。

1 Child-Pugh分级的提出和发展

1964 年Child与Turcotte共同提出Child-Turcotte分级，由于其中“营养状态”一项有很强的主观性，对肝功能评价不够准确。几年后，Pugh在原Child-Turcotte分级的基础上提出了 Child-Turcotte-Pugh分级，又称 Child-Pugh分级或CTP分级，其中用“凝血酶原时间(PT)”代替“营养状态”，主要内容包括:白蛋白(合成功能)、血清总胆红素(排泄功能)、腹水(门静脉高压)、肝性脑病(门体分流)、PT(合成功能)。将每项变量评1～3分，5项分值相加，根据患者总积分值可将肝功能分为A(5～6分)、B(7～9分)、C(10～15分)三个等级，总分越多则病情越重。近年来，我国有学者建议加入“凝血酶原时间国际标准化比值”一项，以提高肝功能评估的准确性［3］。

2 Child-Pugh分级的局限性及临床应用的发展

目前，Child-Pugh分级由于计算简单、数据收集容易、指标代表性较强等优点，仍是临床肝功能评估的常用方法。然而，Child-Pugh 分级仍存在诸多局限性［1，2］:①Child-Pugh 分级评分仅能将患者分为A、B、C级，取值也仅5～15分，评分缺乏连续性且具有明显的穹顶效应;②难以对腹水与肝性脑病作出客观准确的分级，主观性强、敏感性较差;③客观性指标白蛋白、PT在实验室之间可能由于检测方法与试剂的差别而不同，缺乏可比性。

Triantos等［4］回顾性分析1 243例肝硬化患者的临床资料发现，Child-Pugh分级对预测肝硬化患者中长期生存情况具有显著效果。此后Reszeja-Wyszomirska等［5］回顾性分析48例肝硬化患者的临床资料发现，Child-Pugh分级联合肌酐(CTP-Cr)能够有效地预测原位肝移植(OLT)术后患者的早期病死率。Gitto等［6］进一步回顾性分析284例肝硬化患者临床资料后发现，Child-Pugh分级联合血清钠和肾功能(CTP-SRF)能够显著提高Child-Pugh分级评分的准确性。CTP-SRF尤其对在标准的Child-Pugh分级和终末期肝病模型中评分较低的器官移植患者评分有改进意义。

3 Child-Pugh分级在肝功能评估和肝癌分期系统中的应用

3.1 CLIP分期 CLIP分期是1998年由意大利肝癌协作组总结435例肝细胞癌预后，将Child-Pugh分级联合治疗前甲胎蛋白(AFP)水平、门静脉癌栓及肿瘤形态特征四项指标综合记分的一种评分系统。赵鹏等［7］发现CLIP评分系统由于兼顾了肿瘤及肝功能两方面因素，在预测TACE术后发生急性肝损伤方面显示出其独特优势，是评价TACE术后发生急性肝损伤及肝功能衰竭的有效手段。最近Chen等［8］也认为CLIP分期系统是一种最适合已接受了化疗和支持疗法的肝癌患者的分期系统。

3.2 中国联合记分(CIS)分期 CIS分期是我国学者张百红等［9］对166例中晚期原发性肝癌患者的临床资料进行回顾性分析，在Child-Pugh分级的基础上提出的。该分期容易计算，由TNM分期、Child-Pugh分级和AFP联合构成。运用内部交叉效度已证实CIS分期对中晚期肝癌患者有较好的预后分层能力。

3.3 日本综合分期(JIS) JIS评分将Child-Pugh分级与TNM分期相结合，被认为是一种比CLIP评分系统更好的肝细胞癌预后分期系统，尤其在对早期肝细胞癌的分期方面更有优势。Yen等［10］回顾性分析3 764例肝细胞癌患者的临床资料，并与其他分期系统比较，认为JIS评分联合AFP可能更能提高肝癌分期的准确性。

3.4 TTV-CTP-AFP分期系统［11］TTV-CTP-AFP又称台北评分系统，是Hsu等对2 030例肝细胞癌患者的临床资料进行回顾性分析，综合Child-Pugh分级、肿瘤体积和AFP等因素而创建的一个新的肝癌评分系统。本研究同时比较了CLIP、JIS等4种肝癌评分系统，认为TTV-CTP-AFP在临床上对肝细胞癌患者进行评分更易操作，更有预测性。

3.5 Ditan分级［12］张珂等以吲哚氰绿试验和血栓弹力图(TEG)补充Child-Pugh分级形成了新的肝储备评分系统(Ditan分级)，并对91例肝硬化门静脉高压症接受联合断流术的病例，分别于术前和术后以Child-Pugh分级与Ditan评分系统评估肝储备功能，发现Ditan分级系统较Child-Pugh评分能够更全面评价肝硬化门静脉高压症患者围手术期肝储备功能。

4 Child-Pugh分级联合其他肝功能评估方法在肝癌、肝硬化患者手术指导方面的应用

过去认为，肝功能Child-Pugh A级的患者能耐受高达50%的肝实质切除量，而Child-Pugh B级的患者能耐受25%的肝切除量，Child-Pugh C级是肝切除的绝对禁忌证。

近年来，国外许多肝脏外科中心多在Child-Pugh分级的前提下，根据靛氰绿15 min潴留率 (ICG-R15)的结果决定安全切除的肝脏组织量。一般认为，Child-Pugh A级患者ICG-R15＜10%时可行肝三叶切除或半肝切除;10% ～19%时可行左半肝切除或右肝一叶切除;20%～29%时可行肝段切除;30% ～39%时可行限制性肝切除;≥40%时仅可行剜除术。

2011 年中国学者在参阅了苏黎世大学肝硬化肝脏切除安全限量的评估标准和日本东京大学肝脏切除安全限量的评估标准后达成共识，认为对于Child-Pugh A级肝硬化患者，ICG-R15＜10%时，预留肝脏功能性体积须不小于标准肝脏体积(SLV)的40%;10% ～20%时，预留肝脏功能性体积须不小于SLV的60%;21%～30%时，预留肝脏功能性体积须不小于SLV的80%;31% ～40%时，只能行限量肝切除;＞40%或Child-Pugh B级时，只能行肿瘤剜除术［3］。可见Child-Pugh分级对肝脏手术基础、核心的指导作用从未改变。

5 结语与展望

Child-Pugh分级是一条始终贯穿于肝脏疾病评估和诊治的基本主线之一。近年来，在Child-Pugh分级基础上的临床研究更加深入［13］，将联合更多相关因素以准确、全面、综合地指导临床实践，或联合某些特异性指标以具体、个性化、有针对性地指导临床应用。

［1］Gallegos-Orozco JF，Vargas HE.Liver transplantation:from Child to MELD［J］.Med Clin North Am，2009，93(4):931-950.

［2］李灵敏，肖天利，陈文生.MELD与CTP评分系统对TIPS术后患者预后的评价作用［J］.第三军医大学学报，2009，31(8):733-736.

［3］董家鸿，郑树森，陈孝平，等.肝切除术前肝脏储备功能评估的专家共识［J］.中华消化外科杂志，2011，10(1):20-25.

［4］Triantos C，Zisimopoulos K，Tsochatzis E，et al.Meld vs cps for prognosis in cirrhosis，result from a multicentre study［J］.J Hepatol，2010，52:S89.

［5］Raszeja-Wyszomirska J，Wasilewicz MP，Wunsch E，et al.Assessment of a modified Child-Pugh-Turcotte score to predict early mortality after liver transplantation ［J］.Transplant Proc，2009，41(8):3114-3116.

［6］Gitto S，Biselli M，Gramenzi A，et al.A modified child-turcottepugh(CTP)for selection of patients affected by cirrhosis candidates to liver transplantation(LT)with low model for end-stage liver disease score(MELD)［J］.Journal of Hepatology，2010，52:S135.

［7］赵鹏，崔红凯.Clip评分系统在肝癌经肝动脉化疗栓塞术后急性肝损伤的意义［J］.医学论坛杂志，2010，31(6):45-47.

［8］Chen CH，Hu FC，Huang GT，et al.Applicability of staging systems for patients with hepatocellular carcinoma is dependent on treatment method--analysis of 2010 Taiwanese patients［J］.Eur J Cancer，2009，45(9):1630-1639.

［9］张百红，王湘辉，凌昌全.CIS分期系统对预测肝癌预后的价值研究［J］.临床肿瘤学杂志，2009，14(2):162-165.

［10］Yen YH，Changchien CS，Wang JH，et al.A modified TNM-based Japan Integrated Score combined with AFP level may serve as a better staging system for early-stage predominant hepatocellular carcinoma patients［J］.Dig Liver Dis，2009，41(6):431-441.

［11］Hsu CY，Huang YH，Hsia CY，et al.A new prognostic model for hepatocellular carcinoma based on total tumor volume:the Taipei Integrated Scoring System ［J］.J Hepatol，2010，53(1):108-117.

［12］张珂，蒋力，穆毅，等.吲哚氰绿试验联合血栓弹力图补充Child-Pugh分级在评估门脉高压手术患者肝储备功能中的应用［J］.实用医学杂志，2010，26(9):1475-1478.

［13］Raoul JL，Sangro B，Forner A，et al.Evolving strategies for the management of intermediate-stage hepatocellular carcinoma:available evidence and expert opinion on the use of transarterial chemoembolization［J］.Cancer Treat Rev，2011，37(3):212-220.