面肌痉挛138例锁孔下显微血管减压治疗效果及手术技巧

魏剑波，黄志刚，张 明，鄢克坤，王建力，李冬华，吴 科，张汝林

(四川省攀枝花市中心医院神经外科，四川攀枝花617067)

面肌痉挛(Hemifacial spasm，HFS)指原发性阵发性面部肌肉不自主抽搐，且无法自主控制。病程缓慢进展，一般难以自然好转。我院2004年1月至2011年5月采用锁孔下显微血管减压术(Microvascular decompression，MVD)治疗HFS 138例，取得满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组138例，男47例、女91例，年龄24～71岁，平均年龄51岁，术前诊断依据患者典型的一侧面部不自主抽搐症状。其中左侧87例，右侧51例;病程1.5～12年，平均6年。所有病例均术前常规薄层MRI检查，并排除肿瘤等继发致病因素。

1.2 手术方法 术前仅需患侧耳后局部剃发，采用气管插管全麻，健侧向下侧卧位，头部下垂15度，并向健侧旋10度，颈部稍前屈，使乳突与手术台面大致平行并位于最高位置，便于保持手术显微镜光线与入路相一致。耳后发际内横切口，长约5 cm，在上项线下0.5 cm乳突旁钻孔扩大骨窗直径约2 cm。骨窗尽可能靠近小脑底部，外侧缘显露乙状窦后缘，上缘则不必显露横窦下缘，乳突气房打开后即用骨蜡封闭严密。“+”状切开硬膜后即在手术显微镜下进行操作。若脑组织张力高切忌过度牵拉小脑组织以免造成脑组织损伤出血、术后脑水肿、高颅压，可采用过度换气，降低二氧化碳浓度，以及静脉快速滴注甘露醇，缓慢释放脑脊液获得缓解。同时也要注意体位是否影响静脉回流，如头位是否恰当，腋下垫及腹部固定是否合适等。显微镜下操作术中不必使用固定式脑牵开器，使用脑棉片保护小脑皮质，从后颅窝底面抬起小脑，锐性剪开小脑延髓外侧池蛛网膜。由于从桥延沟发出的面神经脑干段REZ区位于舌咽、迷走神经的深面，故应首先显露舌咽、迷走神经。并剪开神经根部的蛛网膜，用脑压板牵开小脑绒球，同时调整患者头部位置和手术显微镜，即可显露面神经REZ区，判明责任血管后，将血管游离并推移离开REZ区，将适当大小的Teflon片放置于责任血管和神经根之间。操作中进行实时脑干听觉诱发电位监测。手术腔内灌注生理盐水，严密缝合硬膜。术前24小时、术后持续3～5天常规使用尼莫地平4 ml/h，预防血管痉挛。

2 结果

术中发现所有患者REZ区均有明显的压迫血管，责任血管中，小脑前下动脉62例(44.93%)、小脑后下动脉 33例(23.91%)、椎动脉 25例(18.12%)、多根血管压迫18例(13.04%)。106例(76.81%)术后症状即刻消失，1周内停止20例(14.49%)，3月内停止10例(7.25%)。术后不同程度一过性眩晕26例，迟发性面瘫3例，经治疗后完全恢复。术后复发2例(1.45%)，耳鸣、听力下降5例，治疗改善;1例听力完全丧失。

3 讨论

HFS常发生于中老年人，女性多见，其发病机理尚不明确。以Jannetta认为“面肌痉挛是由于面神经根受责任血管压迫，发生脱髓鞘病变，传入与传出神经纤维之间冲动发生短路所致”;Ishikawa认为“血管压迫造成面神经运动核兴奋性异常增高是面肌痉挛病因”。倪兵等[1]认为HFS发病机制可能是：责任血管压迫造成面神经“触发带”放大面神经核内的自发性活动，引起HFS，故手术解除面神经根的血管压迫后，面神经核的兴奋性逐渐降低，部分病例症状会逐渐改善。目前，锁孔显微镜下MVD由于创伤小、治愈率高、手术并发症低，能较完全保留血管神经功能，已成为HFS的有效治疗方法[2]。

Kato等[3]总结日本23家医院采用MVD治疗4 865例HFS，长期随访结果83.7%症状消失，12.2%症状减轻，4.1%手术无效，并发症发生率3.9%，其中听力障碍2.5%，其余为面瘫、共济失调、脑膜炎。强调术者的经验和术中正确操作对手术结果有重要影响。Yuan等[4]亦报道MVD治疗1 200 HFS取得较好的疗效。本组采用锁孔显微镜下MVD治疗HFS 138例，术中全部患者均发现面神经根部有明确血管压迫，行MVD后HFS有效缓解率99.55%(即刻消失76.81%)，与文献报道一致。

3.1 术前检查与手术技巧 结合文献资料与本组治疗体会，我们认为术前HFS的正确诊断和鉴别诊断，以及术前掌握熟练的显微手术技巧和局部解剖知识，准确判断责任血管，正确进行显微血管减压手术中的局部显露，垫开物的选择及置入，及手术并发症的防治等均是保证手术成功的关键环节。HFS患者均表现为起自一侧下眼睑的阵发性不自主抽动。典型面肌痉挛症状是术前诊断的重要依据，薄层MRI检查除能排除继发致病因素外，多数能发现患者的责任血管，明确其走行和分布情况。术中患者体位和手术切口对REZ的显露至关重要，责任血管多呈袢状从面神经REZ区通过而造成压迫，当REZ区有多根血管存在，责任血管常位于血管丛深面，主要责任血管以小脑前下动脉最多见。注意勿将位于面神经远端，在桥脑侧池内的游离血管，尤其是仅与面神经干接触或并行的血管误认为责任血管;也要注意因患者体位变化，面神经REZ区显露不充分，脑脊液的释放过快过多，蛛网膜的广泛切开可能使责任血管发生移位，而辨认困难。责任血管的处理是将其游离并向颅底方向推移离开REZ区，再垫入Teflon棉;垫入Teflon棉大小要适当，过大将造成新的压迫;过小易造成垫片移位、脱落或减压不充分，二者均可导致术后复发。术中采用面肌电图监测侧扩散效应(lateral spread response，LSR)引起的异常肌反应(AMR)及改善情况，对于责任血管鉴别与减压效果评估具有重要价值，可进一步提高手术治疗效果和评估远期治疗效果[5]。术后出现耳鸣及面瘫可能与术中听神经滋养血管痉挛，分离责任血管致面神经纤维部分受损有关。听力障碍是MVD手术的主要并发症[6]，本组发生6例，占4.35%，其中永久性听力丧失1例，其余病例经治疗后听力好转。提倡显微神经外科手术减压，术中进行实时脑干听觉诱发电位、面肌电图监测，能有效减少降低术后周围神经损伤与听力障碍的发生率[7]。

3.2 延迟治愈 部分患者MVD术后症状并非立即消失，而是经过1周至3月甚至半年时间才逐渐消失，称延迟治愈。文献报告其发生率为13% ～50%[3，8]，本组为 30 例(21.74%)。其原因是责任血管长期压迫面神经根部造成局部较重的脱髓鞘病变及面神经运动核过度兴奋;MVD术后虽然血管压迫解除，但面神经根脱髓鞘病变再生修复及面神经运动核兴奋性趋于平稳需要一段时间来完成，所以导致延迟治愈。因此，MVD术后正规随访、药物治疗对于准确判断疗效也十分必要，对术后面部肌肉仍抽搐者，应随访至少6月。不提倡早期再手术治疗，可以检测面神经电图了解AMR恢复或加重情况，协助决定是否再手术治疗。

锁孔下MVD术在显微镜下直视操作，创伤小，治愈率高，手术并发症发生率低，已成为HFS的有效治疗手段，熟练的显微外科技术，术中面神经根部的显露，责任血管的识别，Teflon片的合理放置等是影响手术效果的关键因素，采用术中脑干听觉诱发电位、面肌电图监测，可进一步提高神经功能保留率与远期治疗效果。推荐在有条件的神经外科逐步推广MVD治疗药物难治性HFS;在已开展MVD单位，应加强术中电生理监测，提高手术的安全性与疗效的预测性，促进功能神经外科健康发展。

[1]倪兵，朱宏伟，李勇杰.显微血管减压术后面肌痉挛症状的演变特点[J].中国微侵袭神经外科杂志，2011，16(2):72-73.

[2]袁越，王岩，张思迅，等.显微血管减压术治疗面肌痉挛的临床研究[J].立体定向和功能神经外科杂志，2004，17(4):204-206.

[3]Kato Y，Kanno T，Mehta V，etal.MVD for trigeminal neuralgia and hemifacial spasm an analysis of results and complications from 23 institutes in Japan[C].5th Meeting of the Society for Microvascular Decompression Surgery，Japan 2002.

[4]Yuan Y，Wang Y，Zhang SX.Microvascular decompression in patientswith hemifacial spasm:report of 1200 cases[J].Chin Med J(Engl)，2005，118(10):833-836.

[5]Thirumala PD，Shah AC，Nikonow TN，etal.Microvascular decompression for hemifacial spasm:evaluating outcome prognosticators including the value of intraoperative lateral spread responsemonitoring and clinical characteristics in 293 patients[J].JClin Neurophysiol，2011，28(1):56-66.

[6]庄进学，陈登奎，刘冬生，等.乙状窦后入路微血管减压术治疗面肌痉挛[J].立体定向和功能神经外科杂志，2005，18(1):19-20.

[7]张岚，贾靖，周同亮，等.面肌痉挛显微血管减压术中脑干听觉诱发电位监测的应用[J].中华神经外科杂志，2010，26(12):1078-1081.

[8] Li CS.Varied patterns of postoperative course of disappearance of hemifacial spasm aftermicrovascular decompression[J].Acta Neurochir(Wien)，2005，147(6):617-620.