颞下颌关节紊乱病的电子病历模板设计

李希吉，张玉玮，胡萍萍，王红梅

（天津医科大学1.口腔医学院口腔解剖生理学教研室；2.基础医学院计算机教研室，天津300070）

电子病历（EMR）的临床应用已成为医疗卫生系统重新调整的热点问题[1]，它能及时完整的采集病人的临床信息，按照权威推荐的标准引导治疗程序，提供临床决策支持，减少医疗差错的发生，提高医疗服务质量[2]。颞下颌关节紊乱病（temporomandibular disorders,TMD）是口腔科常见病和多发病之一，它的诊断和治疗过程相当复杂，很多TMD由于诊断失误和没有得到早期、恰当的治疗而加重或发展为慢性疼痛。详细的病史收集包括问卷调查、主诉、问诊、临床检查、X线检查是准确而完善的诊断和治疗的关键步骤，在此过程中会产生大量的数据信息。传统的纸质病历手工记录不仅非常困难，而且容易遗失一些重要的诊疗信息，给TMD的综合治疗带来困难。成熟的口腔电子病历模板可以减轻医师临床病历书写负担，缩短患者就诊时间，实现结构化的电子病历，提醒和引导医师的诊疗过程。本文根据TMD专科病历特点，设计和开发了TMD电子病历模板，以便更好地促进口腔专科电子病历系统的推广应用。

1 研究方法

1.1 系统分析和设计

1.1.1 电子病历的医学逻辑设计 本TMD电子病历的设计是根据马绪臣主编的《颞下颌关节病的基础与临床》（第2版）[3]、中华口腔医学会颞下颌关节病学及学专业委员会推荐的门诊病历[4]以及美国Okeson主编的《Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion》（第 5 版）[5]完成的。

1.1.2 数据库存储 用Microsoft Access 2007建立数据库。Access数据库可以与Microsoft SQL Server数据库相互转换，因此随着系统的完善和成熟，目前的门诊单机版升级后完全可以满足局域网甚至网络版的要求。

1.1.3 开发语言 本系统采用Borland Delphi 7.0进行程序代码的编写。它使用了Windows图形用户界面的先进技术，将面向对象的语言功能与可视化开发环境紧密地结合在一起，具有快速程序开发、强大的数据库处理功能和完善的面向对象表达能力。

1.2 TMD病历的主要结构和内容

1.2.1 TMD病历的总体结构设计 TMD病历的整体构架由基本信息、问诊、临床检查、X线检查、临床诊断和治疗计划6个模板组成，根据所含内容使用Pagecontrol来设置每个模板。通过简单的鼠标点击即可调用不同模板来控制诊疗的过程和步骤，并依照医学逻辑决定需要采集哪些病历数据。

1.2.2 基本信息 患者的基本信息包括姓名、性别、出生日期、职业、民族、电话号码、就诊日期、医师和通讯地址。

1.2.3 问诊 此模块主要包括主诉、现病史、既往史、社会家庭状况和不良习惯，见图1。

图1 问诊界面Fig 1 Inquisition interface

相关数据的采集采用多级项目选择和Edit键入的方式。问诊能够快捷地采集患者的疾病发生、发展，既往健康状况和曾患疾病情况，尤其是TMD诊断要点。例如，TMD的三大主要临床症状：疼痛、关节弹响和开口受限；不良习惯既可以是TMD的易感因素，也可以是TMD的促发因素等都为临床提供了准确诊断的线索。

1.2.4 临床检查 临床检查包括全身健康和精神情况、面型、关节弹响、开口型、末端感觉、面部高度和下颌运动。被动牵张时开口度增大为软末端（soft end feel,SEF），而开口度无变化时为硬末端（hard end feel,HEF）。鼠标点击下拉式菜单选择其对应的子选项目。这些检查可以帮助临床医生分析病因。口内检查包括口腔卫生情况、牙周情况、牙齿磨耗程度、舌侧缘和颊黏膜有无牙印迹、中线、安氏分类、前牙覆合、覆盖、错和牙尖交错位(intercuspal position,ICP)接触。肌位（muscular contact position,MCP）与牙位（ICP）是否一致，通过让患者先轻咬再重咬：观察是否一致；如果不一致，再继续使用咬合线和咬合纸检查早接触情况。后退接触位（retruded contact position,RCP），临床上可以通过训练主动后退下颌或用手推下颌向后而获得。如果从RCP到ICP的运动过程中存在不对称的滑动运动，或下颌位于RCP时仅单侧后牙接触则被认为不协调即为早接触。笔者采用国际牙科联合会系统（federation dentaire international system，FDI）记录牙位。每个牙位子选项目是 0.正常；1.缺失；2.残根；3.松动；4.修复。牙列情况可帮助医生进行咬合因素分析。触诊颞下颌关节运动相关肌肉，共分4个等级：0.无疼痛，1.轻度疼痛，表现为患者对触诊敏感；2.中度疼痛，表现为患者有明确疼痛感；3.重度疼痛，表现为患者疼痛较重，见图2。

图2 触诊界面Fig 2 Palpation interface

1.2.5 X线检查 X线检查操作界面见图3。

图3 X线检查界面Fig 3 X-ray examination interface

系统集成了图片拷贝和分类管理的功能，可以将X线影像装载并显示在屏幕上。医生可以直接读取图像，结合病人的病史完成X线影像特征数据的采集和记录工作，也可以快速查看病人以前的影像资料，对比研究治疗前后的不同，及时评价治疗的效果。

1.2.6 临床诊断 临床诊断共分Ⅲ类。第Ⅰ类-咀嚼肌紊乱（a.肌筋膜疼痛；b.肌筋膜疼痛伴开口受限）。第Ⅱ类-关节结构紊乱（a.可复性关节盘移位；b.不可复性关节盘移位伴开口受限；c.不可复性关节盘移位无开口受限）。第Ⅲ类-关节痛、关节炎和关节病（a.关节痛；b.TMJ骨关节炎；c.TMJ骨关节病）[3]。系统会根据录入的病历信息按照3种分类的诊断要点[3]、按照我们编制的逻辑自动生成诊断，医师结合自己的临床经验综合各方面的信息做出最终的诊断。

1.2.7 治疗计划 治疗计划的确定应遵循合理的综合治疗程序，严格按照可逆性的、非侵袭性的保守治疗为先，慎用侵袭性的、不可逆的疗法和减少开放性手术治疗的原则，根据临床诊断给出一个引导性治疗方案。治疗方法的选择首先是TMD的宣教即治疗教育和家庭自我保健，然后是病因治疗和对症治疗，去除各种致病因素，消除疼痛，恢复功能。

2 结果

该系统在我院TMD专家门诊临床应用近1年，期间根据实际应用中出现的问题经过口腔医学和计算机两方面专业人员多次修改和完善，运行平稳。本系统的主要特点：（1）界面内容显示清楚，操作方便、友好。录入方式除极少部分内容灵活需要自由文本输入外，绝大部分内容仅需鼠标点击下拉式菜单选择其对应的子选项目。（2）突出规范性和流程管理的思想。本系统建立了一套诊治TMD的规范流程，一步一步引导医生按照指定的项目完成病历的输入，实现了对大量病历资料的科学收集，保证了数据的完整性。（3）既具独立性兼有扩展性。病历的设计是一个反复修改和增减的过程，为了减少项目增减对存储结构和程序设计的影响，系统在设计之初考虑了使用时的独立性和开放性的要求。本系统既可以单机单用户使用，也可以稍作修改在科室或医院的局域网内共享使用。当然，系统在使用的过程中也暴露出一些不足之处。首先，TMD的诊断分类是依据TMD研究诊断标准 （research diagnostic criteria for temporomandibular disorders，RDC/TMD）设计的，在轴Ⅰ分类中未包括或未明确提出肌痉挛、关节盘侧方及旋转移位、关节盘穿孔等病症；轴Ⅱ为与疼痛相关的功能丧失和心理状况，主要为对患者的疼痛及精神心理状况进行评估[6]，关于轴Ⅱ的相关研究见参考文献[7]。其次，由于电子病历尚处于发展的初级阶段，目前国内还没有相关的统一标准[8]。第三，我们所使用的数据库是Access数据库，随着存储数据的增加，系统在运行速度上有所下降。这些问题的解决还有待于不断的改进和完善。

3 讨论

医院信息管理从事务模式和经营模式向电子病历模式的扩展是必然的发展方向，适应循证医学的发展成为电子病历发展的必然方向。循证口腔医学（evidence-based dentistry,EBD）定义为将病人的口腔状况和全身状况做系统评价，然后将临床医师个人的临床实践和经验、患者的需要与客观的科学研究证据结合起来，制定医疗决策[9]。专科电子病历最大的特点在于能够提醒和引导医生按照规范的流程，准确详细的记录病史，积累形成丰富完整的病案资料，这对于临床、教学、科研工作无疑是一笔宝贵的财富，特别是对于探究病因机制未明的TMD具有重要的意义。

关于电子病历的应用前景：电子病历临床应用有提高工作效率和医疗质量、减少医疗差错和辅助决策的优点[10]。美英等发达国家都制定了有关电子病历的分级标准、评价方法和长远的发展规划[11-12]。随着信息科学和计算机技术在医学领域应用的不断深入，医院的信息化建设已逐步从以经济管理为中心的医院管理系统向以病人和临床为中心的数字化医院发展。研究和开发电子病历系统是医院信息管理系统发展的必然趋势，也是逐步走向电子健康记录的必经之路。

笔者研发TMD电子病历系统的目的就是规范和引导医生对TMD进行的诊疗程序，积累丰富的病案资料，推动研究TMD的发生、发展和转归，探索新的治疗方案。

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