血糖水平与血管性痴呆的关系分析

于巍 石海辉 张志娟 安玉梅 那娜

糖尿病作为脑血管病的独立危险因素早已被认识。血管性痴呆（VD）是指各种脑血管疾病导致的认知功能障碍临床综合征[1]，在欧洲和美国是仅次于阿尔茨海默病（AD）的第2常见痴呆症。在亚洲和许多发展中国家，VD的发病率随年龄直线上升，中国65岁以上的老年人痴呆的发病率为3.9%，其中VD占68.5%，居首位。VD的主要危险因素是高血压、糖尿病、心脏病和脑卒中等。本研究对2003年10月～2010年8月我院收治的200例糖尿病并发缺血性脑卒中患者的预后进行分析，发现VD发生率与发病早期血糖水平关系密切，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2003年10月～2010年8月在我院内科住院的糖尿病并发缺血性脑卒中患者200例。所有患者均根据WHO1999年制订的糖尿病诊断标准，确诊为2型糖尿病；缺血性脑卒中的诊断均符合1995年第四界全国脑血管病学术会议修订的脑梗死诊断标准，并经颅脑CT或MRI扫描证实为脑梗死，排除其他脑血管意外的可能：①出血性脑血管病；②各种原因脑栓塞；③复发的缺血性脑卒中；④瘤卒中；⑤伴严重的心、肝、肾疾病等。全部患者均于发病48h内空腹采集静脉血测定血糖值。血糖波动在＜3.9mmol/L为A组65例，在4.0～10.0mmol/L为B组70例，在＞10.0mmol/L为C组65例。3组患者在年龄、性别构成比、高血压病、高胆固醇血症、冠心病、颈动脉粥样硬化程度及入院时神经功能缺损评分等方面的比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

1.2 观察指标

出院随访（除死亡病例），每组患者出院后常规服用扩张脑血管药物、抗血小板聚集药物、改善血液循环药物、活化脑细胞药物，同时控制危险因素，并根据血糖水平加用降糖药物或皮下注射胰岛素治疗，使血糖控制在基本良好的目标及状态（空腹在4.4～6.1mmol/L，非空腹在4.4～8.0mmol/L，HbA1c在6.0%～7.0%）。采用门诊随访半年以上，观察各组VD发生的例数并算出其发生率。

1.3 统计学方法

用SPSS10.0统计软件，计量资料以均数±标准差表示，多组比较采用方差分析，组间比较采用t检验，计数资料采用x2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

血糖水平与预后VD的发生有相关性，A组和C组较B组发生VD率明显升高，差异有统计学意义（P＜0.05），而A、C两组差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表1 三组脑卒中患者入院时一般情况及危险因素的比较

表2 不同血糖水平与缺血性脑卒中患者预后并发血管性痴呆的比较

3 讨论

VD是指在缺血性、出血性及急慢性缺血缺氧性脑血管疾病引起的脑组织损害基础上，产生的以高级神经认知功能障碍为主的一组临床综合征，具有以下至少3项精神活动受损：语言、记忆、视空间技能、情感、人格和其他认知功能（如计算力、抽象判断力）[2]。VD的诊断目前尚无明确统一的标准，本文VD诊断标准：参照美国精神病学会《精神疾病诊断统计手册》（DSM-Ⅲ-R）[3]拟订，①记忆近事及远事的能力减弱；②判定认知人物、物品、时间、地点的能力减弱；③计算数字、倒述数字的能力减弱；④语言表达、认识分辨、思维方式、个性、人格5项内容中有一项发生明显减退或异常；⑤年龄在50岁以上；⑥经简易智能状况检查量表（MMSE）[4]评定，分界值根据患者的文化水平：文盲≤17分，小学文化≤20分，中学（含中专）程度≤22分，大专以上≤24分。糖尿病是多种脑血管疾病重要的危险因素，也是VD发生的主要危险因素之一。流行病学研究表明，在糖尿病高发的欧美国家，糖尿病是缺血性脑卒中的独立危险因素，2型糖尿病患者发生卒中的危险性增加4倍。脑血管病的病情轻重和预后与糖尿病患者的血糖水平以及病情控制程度有关。以往研究认为，糖尿病和血糖异常是晚期颈动脉粥样硬化的危险因素，亦是脑微血管的病变。血糖异常即能加速脑动脉粥样硬化的形成，降低脑血流量及神经细胞损伤等[5]。

葡萄糖几乎是脑组织能量的惟一来源，脑的生理活动或病理过程都伴随着葡萄糖代谢水平的变化。能量代谢障碍是中枢神经系统疾病的重要特征之一，研究葡糖糖代谢的变化规律对于阐明能量代谢紊乱在中枢神经系统疾病中的地位、作用及其调控机制具有重要意义。

高血糖是缺血性脑卒中的主要危险因素之一，有研究报道，高血糖使缺血性脑卒中进展的危险增加19倍。急性缺血性脑卒中后由于梗死病灶及继发性脑水肿而引起的占位效应可致中线移位，刺激下丘脑-垂体-靶腺轴，引起交感肾上腺系统功能亢进，导致与血糖相关的激素水平的异常。此外脑梗死时，在应激状态下也可导致血糖升高。缺血性脑卒中急性期，血糖的增高造成能量供给和利用障碍，使临床症状加重，影响预后。本研究中高血糖组及低血糖组与血糖适中组相比，预后放生VD率明显增高，可能原因是：高血糖使ATP再生受阻，钠泵功能衰竭，脑水肿加重；脑缺血时葡萄糖无氧酵解加速，乳酸生成增加，造成脑组织酸中毒，加重脑水肿[6-7]，当组织中乳酸水平＞25mmol/L时，即产生不可逆的神经损害[8]。

同样低血糖可以导致大脑内能量代谢的紊乱，也可以通过多种损伤机制对神经元造成损伤，还可能导致纹状体及海马区域蛋白的异常表达。因此缺血性脑卒中发病早期低血糖可能是预后发生VD的危险因素之一，但是，对于低血糖与VD之间关系的具体机制目前尚未完全阐明。低血糖与VD相关的进一步研究，有助于阐明VD的发病机制，以指导其临床诊断和防治有重要意义，而且为VD的治疗带来了新的希望。

在治疗缺血性脑卒中患者时尤应密切监测血糖，使血糖维持在最佳水平（4～10mmol/L），甚至更窄的血糖范围内，尽量避免引起急性期血糖过高（如静脉输注高渗糖等）及过低的因素（糖尿病患者合理应用胰岛素等），并合理应用输液及胰岛素控制血糖于最佳水平，对判定脑组织受损情况和改善预后有重要的临床意义。

目前认为，VD是惟一可以预防的痴呆。预防的关键在于控制发生的危险因素，如高血压、糖尿病、高血脂、肥胖、吸烟、高盐饮食等。但本文对小样本病例研究推断，糖尿病并发缺血性脑卒中在发病早期的血糖水平对预后发生VD的关系密切，血糖控制在一定范围内不仅可预防脑卒中的发生，对预防进展性脑卒中的发生也有重要意义，甚至可明显降低VD的发生率。是否可把脑卒中发病早期的血糖水平作为预防VD的关键因素之一尚需做进一步研究。

[1] 盛晨霞，苏南湘，何明大，等.步长脑心通胶囊治疗血管性痴呆的临床观察[J].当代医学，2009，15（27）：157-158.

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[4] 张明圆．量表在痴呆诊断中的应用[J]．实用内科杂志，1993，13（6）：337.

[5] 秦林，周其达，邹锡良，等.急性缺血性脑卒中后高血糖患者糖代谢异常的研究[J].中国实用神经疾病杂志，2009，12（13）：24-26.

[6] 曹秉振，郭述苏，许荣家，等.实验性高血糖对大鼠急性脑缺血的影响[J].临床神经病学杂志，2005，5（1）：24.

[7] 高晓峰，余绍祖，曾庆杏.胰岛素与其生长因子与局灶性脑缺血的脑保护[J].卒中与神经疾病，2004，7（4）：254.

[8] 迟玉英，齐敏.脑卒中并重症糖尿病死亡10例分析[J].中国急救医学，1996，16（1）：34.