甲状腺手术中喉返神经损伤的原因及预防

岳巍

甲状腺手术的常见的严重并发症之一是喉返神经(recurrent laryngeal nerve，RLN)的损伤[1]。甲状腺手术时，喉返神经损伤的发生率为0.4%～5%[2]。甲状腺手术的过程中，对于是否充分显露喉返神经，存有较大的争议。有学者认为，充分显露可以对其起到有效的保护作用[3]，然而，也有学者认为解剖显露喉返神经的过程中，也有可能损伤喉返神经[4]。所以，探究喉返神经损伤的发生机制，以及避免和预防手术过程中喉返神经的损伤，这样才可以提高疾病的治愈率。本研究中，2009年01月～2011年04月期间，我院诊治的80例甲状腺手术患者，对其病例进行回顾性分析，分析喉返神经损伤的原因，以及对其的预防措施。现将结果汇报如下，以供临床参考。

1 资料与方法

1．1 一般资料 2009年01月～2011年04月期间，我院诊治的80例甲状腺手术患者。其中，男性患者18例，女性患者42例，年龄20.3～70.1岁。

1．2 手术方法 在甲状腺固有被膜和外科被膜之间进行手术探查，对甲状腺中静脉进行切断和结扎，在气管旁的环甲筋膜与上极之间，使用弯血管钳进行钝性分离，并对甲状腺上极血管(甲状腺上动脉和甲状腺上静脉)进行集束切断、结扎。如果进行甲状腺次全切除术时，可保留甲状腺大约1cm的上极腺体，不结扎甲状腺下动脉主干，但要逐一分离结扎甲状腺下极血管的各分支。采用“钳剪交替法”，离断甲状腺背侧腺体组织，保留腺体背侧被膜的完整性，以免喉返神经损伤。如果开展甲状腺腺叶全切除术时，结扎明显的小动、静脉分支，剥离上下旁腺及其血管背膜组织，直至气管、食管沟处。显露喉返神经时，用文氏钳在RLN解剖三角(内边为气管，外边为颈总动脉，上边为甲状腺下动脉)，剥离甲状腺后被膜，离断小血管，探寻喉返神经，辨清喉返神经走向，在环甲膜入喉处，在尽可能不损伤喉返神经的情况下，切除腺体。

2 结果

80例甲状腺手术患者，78例患者经过手术治疗痊愈，治愈率为97.5%；发生喉返神经损伤的有2例，发生率为2.50%，其中1例患者术后出现声音嘶哑，但都没有出现术后大出血和甲状腺危象。详细结果见表1。

表1 80例甲状腺手术患者的治疗效果构成比

3 讨论

甲状腺手术喉返神经损伤的主要原因，多是由于喉返神经复杂的解剖位置关系。左侧喉返神经环绕主动脉弓，右侧喉返神经环绕右锁骨下动脉。气管食管沟内大约有50%的左、右侧喉返神经；气管食管沟的前方(气管旁)有其余的右喉返神经，气管食管沟的后面(食管旁)有其余的左喉返神经[5]。在甲状腺下极，甲状腺下动脉与喉返神经的复杂关系更为明显：在甲状腺下动脉的后方，左侧喉返神经与之交叉并行；在甲状腺下动脉前方，右侧喉返神经与之交叉并行。如果在甲状腺次全切除手术时，于左侧喉返神经损伤相比，右侧喉返神经的损伤几率较多。喉返神经神经与甲状腺下动脉的夹持或相互交错状态，很可能手术过程中造成喉返神经损伤，这被认为是术中喉返神经损伤的主要原因。此外，甲状腺肿块巨大或者病变位于甲状腺背侧包裹神经；喉返神经与周围组织有粘连，局部解剖关系复杂；术中暴露不充分，误夹、误扎、误缝喉返神经；过度牵拉腺体，钝性损伤喉返神经；术后出血压迫、瘢痕组织牵拉压迫、创腔内积液都是喉返神经损伤的原因[6]。

喉返神经损伤的预防方法：患者麻醉状态下，肌肉松弛，充分暴露甲状腺；恰当处理好手术显露与切口大小之间的关系；手术过程中，操作规范、精细，术野层次清晰，避免对甲状腺组织的盲目钳夹和暴力牵拉；分离喉返神经时，临近神经的操作方向，尽量与神经行径保持一致，避免热力灼伤；做到创口的有效引流，预防渗液、积血压迫喉返神经。本研究结果表明，80例甲状腺手术患者，78例患者经过手术治疗痊愈，治愈率为97.5%；发生喉返神经损伤的有2例，发生率为2.50%，其中1例患者术后出现声音嘶哑，但都没有出现术后大出血和甲状腺危象。总而言之，熟悉喉返神经的解剖关系和变异，是减少甲状腺手术中喉返神经损伤的关键环节。

[1] 李立海.甲状腺手术喉返神经损伤的原因、预防及治疗[J].广东医学院导报，2006，24(1):3l-32.

[2] 孔凡民.甲状腺良性病变术中损伤喉返神经的原因及预防[J].中国实用外科杂志，2006，26(3):209-210.

[3] 刘连新.显露喉返神经的甲状腺手术574例[J]．中国普通外科杂志，2004，13(5):340-342.

[4] 方国恩.甲状腺疾病3091例外科治疗分析[J].中国实用外科杂志，2004，24(10):596-599.

[5] 武林枫.甲状腺手术中显露喉返神经的意义[J].中华普通外科杂志，2005，20(2):92-94.

[6] 李新营.非返性喉返神经损伤的预防[J].中华耳鼻咽喉科杂志，2004，39(7):415-418.