选择性动脉造影在干细胞移植治疗糖尿病中的临床意义

商春雨 陈春 常继红 关天光

干细胞移植治疗糖尿病可以促进血管生成、多种细胞因子的分泌以及胰腺转录因子和血管内皮生长因子的上调，从而创造出有利于β细胞生存的微环境[1-3]。干细胞移植技术已成为糖尿病治疗的一种有效手段。胰横动脉为胰腺体尾部主要供血动脉，胰横动脉多起自胰背动脉，所以介入术中寻找胰背及胰横动脉为本手术的关键。然而，胰背及胰横动脉的起源变异复杂，影响介入操作。本研究旨在探讨胰背及胰横动脉的血管解剖，为干细胞移植治疗提供有效参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料

糖尿病干细胞移植患者108例，均无胆胰系统及十二指肠手术史，未计性别、年龄。所有患者治疗之前均签署知情同意书，并报医院伦理委员会批准。

1.2 方法

所有患者术中均进行腹腔干和肠系膜上动脉造影（对比剂注射参数：腹腔干，15mL，7mL/s；肠系膜上动脉，12mL，6mL/s）。高压注射器注射造影剂与影像采集同步进行。发现胰横动脉后超选择性插管至上一级供血动脉成功后行干细胞悬液灌注，当上一级供血动脉插管困难且胰前弓动脉显影时，超选择插管至胰前弓动脉，造影证实其与胰横动脉沟通后行干细胞悬液灌注。在操作过程中未使用血管扩张药物。所有患者均能很好耐受DSA操作和干细胞推注过程。

2 结果

①胰背动脉出现率为86.11%（93/108），起自脾动脉占69.89%（65/93），起自肠系膜上动脉占8.6%（8/93），起自肝总动脉占10.75%(10/93)，起自胃十二指肠动脉占4.3%（4/93），起自腹腔动脉占6.45%（6/93）。②胰横动脉出现率为87.96%（95/108），起自胰背动脉左支的占84.21%（80/95），起自胰大动脉占8.42%（8/95），胰前弓动脉直接延续为胰横动脉占7.37%（7/95）。③胰前弓动脉出现率为85.19%(92/108)，起自胰十二指肠上前动脉占79.35%（73/92）、起自胃十二指肠动脉占15.22%（14/92），起自胃网膜右动脉者占5.43%（5/92）。④胰背动脉插管失败者12例（胰前弓动脉显影），采用胰前弓动脉超选择插管使手术成功11例。

3 讨论

胰腺的动脉较复杂，来源广泛且吻合丰富，与邻近器官的血运关系密切。本研究采用数字减影血管造影术对108例糖尿病患者进行血管造影，深入观察胰腺的动脉血供，以期为干细胞移植治疗糖尿病提供解剖学依据。

胰腺的动脉主要来自腹腔干和肠系膜上动脉，在胰腺内分支相互吻合成网，供血于胰腺组织。由于胰横动脉是胰腺体尾部的主要供血动脉，胰横动脉大多起自胰背动脉，所以对于糖尿病干细胞移植患者，寻找胰背、胰横动脉是手术的关键。本组患者胰横动脉出现率为87.96%，84.21%起自胰背动脉左支，起自胰大动脉占8.42%，胰前弓动脉直接延续为胰横动脉占7.37%。所以通过细致观察肠系膜上动脉和腹腔干造影可以发现大多数胰横动脉起源。本组13例造影未发现胰横动脉，其原因可能有两种：①由于基础疾病（糖尿病）导致的动脉血管狭窄或堵塞，胰腺萎缩；②胰腺体尾部主要供血动脉为多支但均较细小，代替胰横动脉。

分析糖尿病干细胞移植技术超选择插管困难的原因主要有：①胰腺供血动脉多较纤细（特别是伴有胰腺萎缩的患者）；②胰背动脉多呈直角或锐角起自脾动脉起始段；③起自腹腔干及肠系膜上动脉起始段的胰背动脉，由于腹腔干及肠系膜上动脉血管腔相对粗大，导致导管前端难以控制；④对胰腺周围血管解剖不熟悉。

胰前弓动脉相当恒定，出现率为92.0%～93.3%，为一个横行的动脉弓，代表胃十二指肠动脉与脾动脉之间的吻合系统，分布于胰头中部的一个狭窄区域。弓的右端起自胰十二指肠前上动脉者占72%，起自胃网膜右动脉者占14%，起自胃十二指肠动脉者占6%。弓的左端主要起自胰背动脉[4]。笔者尝试对胰横动脉上一级血管（大多为胰背动脉）插管困难的患者，在胰前弓动脉显示的情况下，采用胰前弓动脉插管进行干细胞灌注治疗（如图1）。由于肝总动脉-胰前弓动脉较为固定的“C”字走形，使得超选择插管较为容易，手术成功率大大提高，笔者共对12例胰背动脉插管困难、胰前弓动脉显影的患者采用该方法，成功11例，1例未发现与胰横动脉沟通，后使用血流阻断球囊导管阻断脾动脉远端后将干细胞悬液注入。

图1A 腹腔干造影：胰背动脉呈直角起自脾动脉起始段，导致超选择插管困难。

图1B 肝总动脉造影：胰前弓动脉通过胰背动脉右支与胰横动脉明显沟通。

图1C 超选择胰前弓动脉造影：胰背动脉及其分支显示良好。

总之，在介入诊疗前明确胰背、胰横动脉的解剖学特点可以使介入医师有的放矢地进行超选择性插管、造影，从而提高手术效率，对于常规插管困难的患者尝试采用超选择胰前弓动脉插管可大大提高手术成功率。

[1] Bhansali A，Upreti V，Khandelwal N，et al.Efficacy of autologous bone marrow-derived stem cell transplantation in patients with type 2 diabetes mellitus[J]．Stem Cells Dev，2009，18（10）:1407-1416．

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[4] 单鸿，姜在波，马壮.临床血管解剖学：介入放射学动脉图谱[M].广州：广东世界图书出版公司，2001：212.