小剂量氯胺酮辅助全身麻醉的效果观察

王哲银，杨亚丽，马立刚

(暨南大学附属深圳市人民医院麻醉科，广东 深圳 518020)

瑞芬太尼通过活化δ受体，从而上调N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受体功能诱发瑞芬太尼痛觉过敏，此效应具有浓度、时间和阿片受体依赖性[1]。临床瑞芬太尼麻醉浓度可以引起快速、持久地增强NMDA系统应答，易诱发痛觉过敏的形成。在众多受体NMDA拮抗剂中，氯氨酮倍受推崇。为此本文探讨了小剂量氯胺酮辅助全身麻醉对麻醉效果的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2009年6月至2010年4月40例ASAⅠ～Ⅲ级择期全麻行腹部大手术患者，有下列情况之一者除外：急性心血管疾病和不稳定高血压，经常自服镇痛药或术前12 h使用阿片药物者，药物或酒精滥用者，精神异常者，体重指数（Body mass index，BMI）＞30。随机分为小剂量氯胺酮组（KG组，n=20）和生理盐水对照组（CG组，n=20）。

1.2 麻醉方法 患者术前30min予鲁米那0.1mg和阿托品0.5 mg肌肉注射，入室后建立静脉通道，输注乳酸钠林格氏液。在面罩吸氧下予咪唑安定0.03 mg/kg、芬太尼 2.0 μg/kg、维库溴铵 0.1 mg/kg、丙泊酚1～2 mg/kg静脉注射麻醉诱导后气管插管行机械通气，潮气量8～10 ml/kg，呼吸频率12次/min，维持呼气末二氧化碳分压(PETCO2)在35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。KG组：诱导后即予氯胺酮0.5 mg/kg，然后持续静脉泵注5 μg/(kg·min)至手术结束；CG组：予生理盐水泵注。经右颈内静脉穿刺置入中心静脉导管监测中心静脉压(CVP)。术中两组均持续输注瑞芬太尼0.05～0.20 μg/(kg·min)，吸入七氟醚和追加维库溴铵0.04 mg/kg维持麻醉。术中常规监测心电图（ECG）、平均动脉压(MAP)、心率（HR）、血氧饱和度(SpO2)、PETCO2、脑电双频指数（BIS）值、气道压及尿量等指标。术中视血流动力学情况和BIS调节七氟醚浓度，根据失液失血情况，参考中心静脉压(CVP)变化输液和输血，监测患者的BIS值调节麻醉深度，以维持整个术中BIS值小于50。手术结束前30 min予曲马多2 mg/kg静注，关腹停止瑞芬太尼和七氟醚输注。

1.3 监测指标 血流动力学指标：记录入室后(基础值)、诱导前、诱导后、插管即刻、切皮、关腹和拔管时HR、收缩压（SBP）、BIS；不良反应：躁动、寒颤、恶心、呕吐、复视、幻觉、噩梦和呼吸抑制。

1.4 统计学方法 采用SPSS13.0软件进行处理。计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 两组患者的年龄、身高、体重、性别、ASA分级、手术时间和麻醉时间组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 围术期不同时间点血流动力学和BIS值变化 两组患者基础HR、SBP和DBP比较差异无统计学意义（P＞0.05），KG组气管插管和切皮时未见明显的血压和心率增快，血流动力学较CG组稳定（P＜0.01），其余时间点血流动力学指标差异无统计学意义；两组患者BIS值从基础值到手术结束差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表1 两组患者一般资料的比较（n=20，±s）

表1 两组患者一般资料的比较（n=20，±s）

注：CG组与KG组同时点比较，P＞0.05。

项目KG组CG组年龄（岁）体重（kg）身高（cm）性别（男/女，例）ASA（Ι/П/Ш级，例）手术时间（h）麻醉时间（h）60.5±12.360.9±9.3164.6±6.114/63/16/13.2±0.94.1±0.958.0±14.659.4±9.7162.0±6.411/92/15/33.0±0.94.0±1.0

2.3 两组患者术后不良反应比较 术后KG组有3例恶心呕吐，CG组有4例恶心呕吐，1例嗜睡，程度较轻。其他不良反应如噩梦、复视、幻觉和呼吸抑制等两组之间差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表2 两组患者不同时间点血流动力学和BIS值变化比较(±s)

表2 两组患者不同时间点血流动力学和BIS值变化比较(±s)

注：CG组与KG组同时点比较，*P ＜0.05,**P ＜0.01。T1：基础值；T2：诱导后；T3：气管插管；T4：切皮；T5：关腹；T6：气管拔管。

指标HR(bpm)SBP(mmHg)BIS组别KG组CG组KG组CG组KG组CG组T1 T2 T3 T4 T5 T6 79.5±10.380.6±12.2136.6±17.8140.1±14.394.7±2.294.5±2.470.9±5.767.8±9.9113.8±13.6106.4±13.645.6±4.043.7±4.979.3±8.186.6±8.4**127.9±12.3142.5±11.7**61.8±7.262.9±6.869.5±4.972.3±7.3*118.6±8.3120.2±7.352.6±6.954.7±6.470.1±4.874.4±5.5119.2±9.2122.3±9.357.4±6.559.0±5.583.9±5.787.4±6.3136.1±11.7139.6±9.692.2±2.291.4±1.8

表3 两组患者术后不良反应的比较（例）

3 讨论

阿片药物诱发痛觉过敏（Opioids iduced hyperalgesia，OIH）现象已经被大量临床观察[2]所证实，不仅困惑了临床麻醉和镇痛治疗者，也更激发了人们对该现象和机制的深入探索，并且产生了许多学说和猜测。瑞芬太尼由于独特的药代动力学特点导致其产生的痛觉过敏作用也明显频于、强于其他阿片类药物。法国国家健康和医学研究人员对75例进行腹部大手术的患者研究，发现大剂量瑞芬太尼组手术切口附近对Von Frey纤维刺激的痛觉过敏较为明显，并且术后吗啡需要量也较大，而小剂量的氯胺酮可以阻止这种痛觉过敏的发生。提示术中使用相对大剂量瑞芬太尼可触发术后继发性痛觉过敏[2]。所谓大剂量瑞芬太尼指0.4 μg/(kg·min)，然而此浓度在国内不具备临床实用性，从何谈指导意义？但值得注意的是，临床相关浓度的瑞芬太尼也可以引起快速、持久地增强NMDA系统应答，易诱发痛觉过敏的形成[1]。本研究立足于临床相关浓度的瑞芬太尼，对其可能诱发的痛觉过敏现象应用小剂量氯胺酮进行干预抑制，结果表明，小剂量氯胺酮可以让全身麻醉患者血流动力学更稳定，可为临床借鉴。至于小剂量氯胺酮辅助全身麻醉对术后苏醒和伤口疼痛的影响将另文探讨。

目前研究认为，术后痛觉过敏现象的可能机制之一是：活化中枢NMDA系统[3-4]。NMDA受体是中枢神经系统中兴奋性递质谷氨酸受体的一种类型；阿片类麻醉药物可能是通过兴奋µ受体的间接作用，也可能是通过促进蛋白激酶C的转位活化以及NO合成增加开放NMDA受体，因此NMDA受体在痛觉过敏的中枢性敏化过程中发挥着重要作用[5]。氯胺酮是唯一具有镇痛作用的静脉麻醉药，既可用于麻醉诱导，又可进行麻醉维持，在临床上有一定的应用领域。但因某些副作用，氯胺酮曾一度不受麻醉界的欢迎。但近几年伴随小剂量氯胺酮概念的提出，对其研究逐渐成为热点。作为非竞争性NMDA受体拮抗剂，氯胺酮对NMDA受体的拮抗作用可能包括两个方面：与开发的通道结合后降低平均开放时间；通过变构效应减少通道开放的频率[6]。通过阻滞NMDA受体，减少细胞内Ca2+，抑制背角神经元及其介质对胶质细胞的激活，减少脊髓促炎性细胞因子的合成和释放，可能是氯胺酮抗痛敏作用的重要机理之一。

总之，全身麻醉术中持续使用小剂量氯胺酮是安全的，可能使麻醉更平稳。

[1]Zhao M,Joo DT.Enhancement of spinal N-methyl-D-aspartate receptor function by remifentanil action at delta-opioid receptors as a mechanism for acute opioid-induced hyperalgesia or tolerance[J].Anesthesiology,2008,109(2):308-317.

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[5]Herrero JF,Laird JMZ,Lopez-Garcia JA.Wind-up of spinal cord neurons and pain sensation:much ado about something?[J].Prog Neurobio,2000,61:169-203.

[6]许 华,徐美英,邓小明.氯胺酮镇痛的研究进展[J].国外医学麻醉学与复苏分册,2000,21(2):132-135.