大剂量阿托伐他汀强化治疗对支架术后再狭窄的影响

宇仁超，吕月霞，杨 斌，李 姍，潘娜娜，张 蕊，尚昱君，谭丽娟

(青岛市西海岸医院心内科，山东 青岛 266550)

随着支架植入数量的增长以及罪犯血管的复杂性，支架内再狭窄的数量也稳步增长，再狭窄是指冠脉介入术(PCI)后冠脉造影(CAG)显示血管内径再次狭窄达到或超过50%，伴或不伴临床症状[1]。再狭窄有很多影响因素，如血管情况、支架直径、血糖血脂值等，而血管内超声研究发现再狭窄是新生内膜的结果。阿托伐他汀具有强大的抗炎、抗增生功能，因而可能干扰再狭窄的发生。本研究拟探讨通过大剂量阿托伐他汀强化降脂，观察是否可以减少再狭窄的发生，同时观察其血脂达标率以及药物的安全性。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2008年8月至2009年8月住院的急性冠脉综合征(ACS)患者共102例，随机分为强化降脂组(观察组)和常规剂量组(对照组)，观察组52例，其中男性35例，女性17例，平均(59.23±10.08)岁，合并糖尿病12例，高血压23例；对照组50例，其中男性35例，女性15例，平均(59.35±9.12)岁，其中合并糖尿病13例，高血压20例。严重肝肾功能损害者被排除在外。CAG后统计：观察组共植入85枚支架(雷帕霉素药物涂层支架)，其中前降支40枚，回旋支23枚，右冠20枚，左主干2枚，靶病变长度(21.41±6.35)mm，管腔直径狭窄(76.34±10.06)%；对照组植入83枚支架，前降支44枚，回旋支21枚，右冠17枚，左主干1枚，靶病变长度(21.63±6.29)mm，管腔直径狭窄(75.98±10.24)%。

1.2 研究方法 观察组给予阿托伐他汀40 mg(商品名：阿乐，北京嘉林药业有限公司)，对照组口服阿乐10 mg，每晚口服。护士定期电话随访，了解患者服药依从性，记录有无胸痛，死亡等病例，有无恶心、腹胀等不良反应。于术前和术后4周、12周、24周测定总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白(LDL-C)、高密度脂蛋白(HDL-C)、天冬氨酸转氨酶(AST)、丙氨酸转氨酶(ALT)、肌酸激酶(CK)。转氨酶有异常须复查。24周时有条件的患者复查CAG。LDL-C达标值为＜1.8 mmol/L(70 mg/dl)。再狭窄判断为原靶病变管腔直径狭窄≥50%。

1.3 统计学方法 采用SPSS11.5统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间血脂比较采用t检验，血脂达标率、再狭窄率的比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者血脂比较 两组TC、TG和LDL-C均有不同程度的下降，观察组变化较大，术后12周TC、LDL-C降幅分别为23.86%、29.86%，与对照组相比降脂效果更明显差异有统计学意义(P＜0.01)，见表1。

表1 两组患者血脂比较(±s，mmol/L)

表1 两组患者血脂比较(±s，mmol/L)

注：12周、24周两组TC比较，*P＜0.01，24周时两组LDL-C比较，△P＜0.01。

组别观察组入院术后4周术后12周术后24周对照组入院术后4周术后12周术后24周TC 4.82±0.984.11±0.923.67±0.75*3.70±0.69*LDL-C 2.78±0.682.12±0.631.95±0.541.89±0.52△HDL-C 4.78±1.064.23±0.784.19±0.76*4.16±0.81*2.59±0.802.32±0.652.23±0.592.21±0.53△1.03±0.191.12±0.161.15±0.181.17±0.161.01±0.261.06±0.181.07±0.151.11±0.16 TG 1.47±0.651.21±0.601.20±0.511.19±0.491.50±0.891.43±0.621.40±0.701.34±0.55

2.2 两组血脂达标率比较 观察组在术后4、12周、24周达标例数分别为10、16、24例，优于对照组，24周时达标率为46.1%，显著高于对照组的22%(P＜0.05)，见表2。

2.3 两组再狭窄率比较 观察组再狭窄率11.63 %，明显低于对照组的26%(P＜0.05)，见表3。

表2 两组血脂达标率比较[例(%)]

2.4 不良反应 两组均有恶心、腹胀等消化道症状，观察组有6例，对照组5例。4周时，观察组有ALT升高10例，有2例＞3倍正常值，为124和203U/L，AST升高3例，均小于3倍正常值，给予减量处理，4周后复查转氨酶均＜80 U/L；对照组有4例ALT异常，1例ALT 143U/L，未停药，每2周复查一次肝功，4周后降至55U/L。ALT异常在两组差异无统计学意义(P＞0.05)。24周时转氨酶未出现超过正常3倍病例。

表3 两组患者再狭窄率比较[例(%)]

3 讨论

他汀除具有调脂作用外，还有改善内皮功能，稳定斑块，抗炎，增加冠脉血流储备能力[2]。强化降脂是指将高危患者LDL-C降至＜100 mg/dl，极高危患者LDL-C＜70 mg/dl或LDL-C水平降低30%～40%。大幅度降低LDL-C，显著减少了心血管事件，慢性炎症反应也随即减轻或消失[3]。美国国家胆固醇教育规划发布的ATPⅢ补充报告和英国国立卫生研究所制定的指南，均建议将LDL-C降至低于1.8 mmol/L[4]。多项研究已经证实，能有效降低LDL-C水平的他汀类药物可以减少冠心病发病风险30%，这些结论都支持对冠心病患者应进行强化治疗[5]。

目前冠心病患者血脂达标率较低，原因为担心他汀不良反应增多，另一方面可能与费用有关。本研究结果显示，无论是阿乐10 mg还是40 mg，都可显著降低TC和LDL-C水平，大剂量阿乐可显著减少再狭窄的发生，其转氨酶异常的发生率与国外报告0.5%～2%相近[6]，在严密监测下，对高危、极高危患者可以使用大剂量阿托伐他汀。本研究样本量较小，观察时间短，需要大规模、多中心随机对照研究进一步证实。

[1]中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.经皮冠状动脉介入治疗指南[J].中华心血管病杂志,2009,37(1):4-25

[2]莫云秋,黄 洁,卫智权,等.阿托伐他汀对不稳定型心绞痛患者IL-18和超敏CRP的影响[J].心脏杂志,2006,18(5):556-558

[3]Robinson JG.Models for describing relations among the various statin drugs,low-desity lipoprotein cholesterol lowering,pleiotropic effects,and cardiovascular risk[J].Am J Cardiol,2008,101(7):1009-1015.

[4]Grundy SM,Cleeman JI,Merz CN,et al.Implications of recent clinical trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment PanelⅢ guidelines[J].Circulation,2004,110(2):227-239.

[5]Rodenburg J,Vissers MN,Wiegman A,et al.Statin treatment in children with familial hypercholesterolemia:the younger,the better[J].Circulation,2007,116(6):664-668.

[6]Pasternak RC,Smith SC Jr,Bairey-Merz CN,et al.ACC/AHA/NHLBI clinical advisory on the use and safety of statins[J].Circulation,2002,106:1024-1028.