主动电极右室不同部位起搏对心功能的影响

曾向辉，张 翼，汤长春，彭珍云，向力群

（湖南师范大学第一附属医院心内科，湖南 长沙 410005）

近年来人工心脏起搏器技术不断创新，朝着符合人体生理变化的趋势发展。目前，无论是单腔还是双腔，部位大多位于右室心尖部(RVA)。尽管RVA起搏有许多优点，但它与正常的心室激动顺序相反，对左右心室收缩的协调性产生负作用，尤其对心功能不全或处于边缘状态的患者更为不利。而右室间隔部(RVS)起搏可产生类似正常的心脏激动顺序，更符合生理性起搏的要求，是目前生理性心脏起搏的研究热点，但对主动电极右室不同部位起搏长期随访的相关文章罕见报道。主动固定电极头端特殊设计的螺旋装置，旋出后深入到心内膜下心肌，可实现良好的固定。人口老龄化使植入起搏器的高龄患者日益增多，有些合并心肌病变或心脏明显扩大的患者，即使在传统部位也会发生被动电极固定困难的情况。本文通过对主动电极在RVA与RVS起搏器植入后程控参数的长期随访比较，探讨主动电极的安全性、可行性、稳定性以及右室不同起搏部位对心脏彩色多普勒超声心脏结构、左室射血分数(LVEF)、血清血浆氨基酸未端脑钠素前体(NT-proBNP)水平的长期影响，从而指导临床选择最佳起搏部位。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2008年5月至2010年10月在我院植入双腔起搏器的患者69例。配对分为右室心尖部起搏组（RVA组）34例，右室间隔部起搏组（RVS组）35例。所有患者均符合起搏器置入的Ⅰ类或Ⅱa类适应证，其中病态窦房结综合征（SSS）33例，Ⅲ°房室传导阻滞（Ⅲ°AVB）36例。剔除心脏再同步化治疗、埋藏式心律转复除颤器、心肌梗死、扩张性心肌病、心脏瓣膜病、贫血及肾功能异常的患者，两组患者配对后性别构成、年龄、术前心功能及基础疾病的比较，具有可比性(P＞0.05)，见表1。

表1 两组患者术前一般情况比较

1.2 方法

1.2.1 起搏器与电极导线植入 选用美敦力或圣犹达起搏器，植入主动固定螺旋电极有圣犹达1888T/1688T/1388T或为Medmonic公司5076型电极。常规在局麻下由右锁骨下静脉途径插入，先用弯指引钢丝把心室电极送入肺动脉，然后回撤导线至右室流出道，在左前斜45°投照位观察电极头端近似水平指向脊柱方向，判断电极位于流出道间隔部：连接心电图观察起搏时Ⅰ、aVL导联QRS主波向下，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS波直立。粗测各项参数（起搏阈值、感知、阻抗）接近正常后将螺旋电极旋入心肌固定，观察15 min后，将脉宽固定为0.42 ms，双极下测定起搏阈值、电极阻抗、R波高度等，将心房电极按照常规操作置入右心耳并测定参数。心房、心室都达到理想位置后经深呼吸、咳嗽及数十个心动周期以观察电极无脱位，逐层缝合起搏器囊袋。

1.2.2 随访 分别于术后1 d、1个月、12个月程控随访测定电极导线参数以及术前、术后1个月、术后12个月测定血清NT-proBNP水平、心脏结构、心功能。

1.2.3 参数测定 采用Cobas E602电化学全自动免疫分析仪测定NT-proBNP水平，采用NT-proBNP检测试剂、定标液和质控品（以上均为美国Roche公司产品），由我院同位素室专人完成；心脏彩色多普勒各参数测定为美国Vivid7型彩色多普勒测绘二维实时超声显像仪，探头发射频率2.5 MHz。取标准胸骨旁左心室长轴切面、心尖五腔观及标准心尖四腔观观察，测量左房径(LAD)、右心房内径(RAD)、右心室内径(RVD)、左室舒张未期内径(LVEDd)及LVEF，操作均由我院彩超室专人完成。术后分别于1个月、12个月各查1次胸片观察电极导线有无移位脱位等情况，有无心包填塞并发症。

1.3 统计学处理 应用SPSS 17.0软件进行统计分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，采用成组t检验进行比较，计数资料用百分率表示，组间比较用卡方检验，选用直线相关分析。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组起搏参数及并发症的比较 两组电极阻抗植入即刻明显增高，两组组内与即刻相比，差异有统计学意义（P＜0.05），术后1 d达稳定水平，组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。两组起搏器患者在随访1年后阈值、电极阻抗、R波高度组间组内比较差异均无统计学意义（P＞0.05），两组均未发生心包填塞，见表2。

2.2 两组心脏结构LVEF、左室短轴缩短率(FS)以及血清NT-proBNP浓度的比较 RVA起搏组较RVS起搏组比较，术后1个月时，各参数均无明显变化；术后12个月心室直径均增大，射血分数下降，NT-proBNP水平增高；RVA组内LVEDd及血清NT-proBNP水平术后12个月较术前差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表2 右心室心尖部起搏与间隔部起搏参数的比较（±s）

表2 右心室心尖部起搏与间隔部起搏参数的比较（±s）

注:与同组术中即刻组比较，△P＜0.05；阈值电压及R波高度组间及组内比较，P＞0.05；与RVA组比较，▲P＞0.05。

项目RVA组（n=34）RVS组（n=35）阈值电压(V)电极阻抗(Ω)R波高度(mv)术后1年0.6±0.2616±90△▲11.5±3.9术中即刻0.5±0.2922±10512.3±4.2术后1 d 0.5±0.2613±86△12.4±3.8术后1个月0.5±0.2605±90△12.1±4.3术后1年0.5±0.2608±87△12.2±4.3术中即刻0.6±0.2914±83▲11.3±3.7术后1 d 0.5±0.2619±82△▲11.4±3.8术后1个月0.6±0.2608±87△▲11.6±3.9

表3 两组术后心脏彩超各参数结果及NT-proBNP浓度比较（±s）

表3 两组术后心脏彩超各参数结果及NT-proBNP浓度比较（±s）

注：RVA组与RVS组同期参数的比较，△P＜0.05；组内前后比较，▲P＜0.05。

项目RVA组（n=34）RVS组（n=35）RAD(mm)RVD(mm)LAD(mm)LVEDd(mm)LVEF(%)NT-proBNP(ng/ml)术前28.5±5.629.4±4.132.2±3.840.3±3.7▲58.6±3.7▲483.3±245.9▲术后1个月29.3±4.730.5±3.433.6±4.342.2±2.858.2±4.8503.5±289.0术后12个月30.8±4.932.7±3.634.1±3.945.8±4.6△▲53.6±3.2△▲578.9±390.8△▲术前30.2±4.130.9±4.231.5±4.040.2±3.160.4±3.2513.3±230.8▲术后1个月29.5±3.929.9±3.129.1±4.441.4±2.461.0±2.7519.0±219.2术后12个月29.7±4.028.5±3.228.2±4.341.8±3.062.3±2.5492.2±108.6▲

2.3 血清NT-proBNP浓度与射血分数及LVEDd的相关分析 直线相关分析显示血清NT-proBNP浓度与左室舒张末内径成正相关（r=0.71，P＜0.01），与射血分数成负相关(r=-0.51，P＜0.01)。

3 讨论

一直以来，右室心尖部是心脏起搏专家认为的主要心室起搏部位，因为RVA肌小梁密集、受血流冲击小、脱位率低、起搏可靠、操作简单，并且电极易于固定、阈值稳定。但是Karpawichpp等动物实验已证实长期的RVA起搏可以导致起搏局部及邻近部位的心肌细胞出现排列紊乱，心脏扩大以及营养不良性钙化等病理性损伤，从而导致心室激动收缩和舒张顺序颠倒以及腔内分流，对血流动力学有明显不利影响。RVS起搏因为起搏点位于近希氏束，有利于左右心室点机械活动的同步运动，接近正常生理性激动和时间模式[1]。主动螺旋电极的问世，使右室选择性部位起搏成为可能。Padeletti等[2]证明应用主动固定激素释放电极刺激阈值在4 min时急速下降，在术后24 h内平稳降低，并且在术后阈值仍然很稳定。可能是因为主动固定电极导线前端的螺旋旋出时造成心肌损伤所致。固定于心肌内数分钟或数小时后，围绕在螺旋基底部的激素释放环发挥作用，明显改善主动电极导线起搏阈值，而且长期随访亦显示其慢性起搏阈值与被动电极无明显差异[3]。通过对本研究的观察，主动电极植入后1 d左右可达到最佳起搏参数，随访一年参数稳定，无并发症，主动电极不管是在RVA还是在RVS，起搏参数在随访一年后均无明显变化，提示主动固定电极具有良好的参数稳定性，安全可行。

右室心尖部起搏时，心室激动顺序与生理性起搏相反，导致心室激动异常，左右心室激动不同步，对血流动力学造成较大的负面影响，导致LVEF等指标下降。临床研究[4]提示，右室间隔部靠近房室结、希氏束部位，接近生理起搏部位，在此起搏时心室激动和收缩顺序趋于正常，从而能明显的改善血流动力学指标。本研究术后随访12个月显示LVEF值在RVA起搏组低于RVS起搏组，且RVA起搏组组内比较LVEF有下降的趋势，而RVS起搏组组内比较有上升趋势，说明RVS起搏优于RVA起搏。NT-proBNP具有半衰期长、浓度高、个体变异性小和体外稳定性高等优点，它的合成分泌受到心室容量负荷和室壁张力的影响，是目前反映心室功能不良的敏感生化指标[5]。近期研究显示，生理性起搏后BNP的水平较非生理性起搏低，RVS起搏接近生理起搏，因为RVS靠近希氏束，可以直接实现“近希氏束起搏”，从而获得接近生理状态的心室激动顺序和双心室同步，对血清BNP水平影响较小，具有较好的血流动力学效应[6-7]，而RVA起搏因心肌激动顺序异常，从而产生心肌灌注异常，心肌细胞排列紊乱，导致心室重塑，心功能下降。上述改变是RVA起搏患者心功能下降的病理基础[8]。本研究显示RVS起搏组血清NT-proBNP较RVA起搏组降低，因此RVS起搏改善心室重构方面优于RVA起搏。

本研究结果表明，RVA起搏组LVEDd显著增大，随着随访时间延长，血清NT-proBNP不断增高，RVA起搏组左室大小较RVS起搏组差异有统计学意义，可能与当LVEDd增大时，心室容量负荷和室壁张力增加有关。而血清NT-proBNP的合成分泌受到心室容量负荷和室壁张力的影响，并显示血清NT-proBNP与LVEDd成正相关，与射血分数成负相关。Thambo等[9]研究显示LVEDd增大是血清NT-proBNP水平升高的主要原因之一，且证实了LVEDd与血清NT-proBNP成正相关，与国外文献[10]研究结果一致。因此RVS起搏心脏彩超各指标以及血清NT-proBNP指标均优于RVA起搏。

值得注意的是，临床上有一部分心功能不全患者的LVEDd增大较明显，但血NT-proBNP并不升高或者升高并不明显，可能与样本较小和随访时间不够有关。如果将NT-proBNP、LVEDd结合来评价心脏结构功能时，可能对预测起搏器植入患者的心功能恶化和心衰有一定的临床实用价值。因此临床上还需进一步对右室间隔部起搏加强研究，选择更为符合生理的起搏部位，以便更好地指导临床工作。

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