微创技术重叠治疗腰椎间盘突出症的临床效果分析

姚 勇，李新民，于西锋，杨继超

笔者对2006-03～2009-05在所在科接受微创技术重叠治疗的腰椎间盘突出症109例患者进行了3年以上的随访，运用改良的MacNab分析法记录随访的临床效果，并对其进行分析与比较如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 自2006-03～2009-05来笔者所在科接受多种方法重叠治疗腰椎间盘突出症（腰椎间盘摘除术，臭氧注射治疗和胶原酶溶核治疗）有109例且随访资料较完整，追踪观察期均超过3年。其中男72例，女37例；年龄45～67岁，平均 50 岁。 绝大多数为：L3～4、L4～5和 L5～S1椎间盘病变，仅涉及1个椎间盘病变并治疗的患者为30例，涉及2个椎间盘病变并治疗79例；腰椎间盘突出者83例，膨出者26例；非包容性椎间盘突出者70例，包容型椎间盘突出者39例（术中注射臭氧时气体未逸入蛛网膜下腔），复杂椎间盘突出（单纯腰椎间盘突出症者、伴椎管狭窄、黄韧带肥厚、骨质增生、腰椎及小关节退变、侧隐窝狭窄、腰肌劳损及椎间盘术后复发）共计49例。

1.2 方法

1.2.1 臭氧制作方法 采用意大利进口臭氧系统 （O2onelineE80型）臭氧浓度调为40 μg/ml启动臭氧发生器，通气口消毒，以备术中用。

1.2.2 臭氧、切吸术联合胶原酶溶盘方法 ①椎间盘臭氧注射：在C臂X线透视定位下,径“安全三角区”穿刺，盘内“低压循环”注射臭氧；②盘内注射胶原酶：盘内造影，判定造影剂弥散方向及突出物类型，盘内注射胶原酶；③髓核切吸摘除：逐级穿刺扩张，建立工作通道夹取突出部分髓核；④盘外椎间孔处注射臭氧抽出由臭氧发生器产生的浓度为35～45 μg/ml的臭氧5～10 ml缓慢注入盘外，在针退至纤维环外椎间盘附近时注入5%的利多卡因5 ml和甲钴胺0.5 mg，曲安奈德20 mg；拔出穿刺针，针孔创可贴覆盖。

1.3 随访及评价 术前记录患者的年龄，病史情况，CT或MRI椎间盘突出的程度，及是否包容型因素，评价其对治疗效果的影响，记录电话回访及患者返院复查CT和MRI所示椎间盘突出的变化情况。根据改良macnabp[1]评定标准进行评定。优：工作和运动完全恢复，偶有轻微腰痛和腿痛，对镇痛药无依赖性，无神经根症状；良：工作和体能活动基本恢复，偶有腰部不适及腿部疼痛，对镇痛药无依赖性，无神经根症状；可：症状明显改善，间歇性疼痛或放射痛，镇痛药或理疗可缓解，日常生活自理，一般工作能胜任；差：症状无明显改善，需用药对症处理或开放式手术治疗。

2 结 果

本组治疗109例患者，其中92例做了2个椎间盘，17例做了3个椎间盘，手术时间约20～60 min，有33例患者术后症状较术前有明显改善，5例患者术后出现胀痛或下肢症状加重，1～5 d症状缓解或消失，所有手术者没有出现不良反应和其它并发症。其中2例患者接受2次臭氧治疗，相隔时间0.5～3个月。随访结果见表1、2。

60例单纯椎间盘突出患者，3年随访优良率有明显差异，49例较复杂腰椎间盘突出患者3个月和6个月的优良率无明显变化，1周后与3年后优良率有明显差异，显示短期疗效略优于远期。

影像学的表现回访76例（共109例），第1年来科回访只做了46例；第2年回访做了56例；第3年做了76例；且连续3年均来科做CT回访，比较系统复查者只有31例，未超1/3（无统计学意义），31例CT显示突出椎间盘明显回缩。

3 讨 论

3.1 把握合适的的适应证 ①复习椎间盘突出类型 （纤维环破裂型，髓核高压型，神经根炎症型，髓核脱垂型，椎管狭窄型，交感神经型）；②临床标准低位背痛非手术治疗(药物，理疗和其他方法)无效持续3个月；③神经症状标准，低位背痛伴有神经根压迫的阳性体征伴有或不伴有皮肤感觉异常或感觉减退，有适当的皮肤分布区；④神经放射学标准，CT（和）或MRI显示椎间盘突出，主要为轻中度单纯性包容性腰椎间盘突出，符合患者的临床症状，伴有或不伴有椎间盘退化或有外科椎间盘切除术后残余椎间盘突出，非包容性中度突出者（＜5 mm），亦在适应证之列。本组109例微创手术全部符合上述适应证。

近年来研究发现，腰椎间盘突出引起临床症状和体征的因素常有两个方面，及突出髓核对神经根的机械压迫，和突出髓核引起神经根周围的无菌性炎症，故椎间盘突出的大小常可以与临床症状和体征不成比例[2，3]。在治疗实践中，部分症状非常重的患者，在臭氧治疗后，1～2 d症状可以明显减轻，甚至消失。臭氧的抗炎作用是主要原因。当然臭氧具有消融髓核和抗炎的双重功效已得到临床证实。

表1 1～6个月随访结果

表2 1～3年随访结果

3.2 多种微创方法治疗的合理性 经皮穿刺注射胶原酶进入髓核内将胶原纤维溶解，然后取出一定量的髓核后立刻减轻髓核内压力，同时疏通了氧化通道，使臭氧的氧化面积明显增大，在一定压力下，采用低压循环注射氧化法，发挥臭氧气体的弥散性，使之与突出的髓核组织充分氧化消融。重叠治疗的优点有：直接摘除部分髓核，减压效果更快，早期疗效明显，去除部分突出髓核，残余髓核所需吸收时间更短，因而缩短康复周期，突出盘外髓核被氧化，溶解面积更大，效率更高，解决过去方法难以解决的问题，应用臭氧的抗炎作用拮抗炎症反应中免疫因子释放，从而更大限度地消除椎间盘术后的炎症反应，应用臭氧能刺激抑制性中间神经元膀吲肽等物质达到椎间盘术后短时间疼痛得到缓解提高治疗的有效率[4]。

3.3 微创治疗椎间盘突出症的优点 主要因椎间盘退变、损伤、变性，压迫硬脊膜囊及脊神经根，从而使其周围的血管循环及静脉血流产生淤滞、渗出及组织水肿，导致无菌性炎症，产生化学性炎症介质，促进免疫性炎性反应，刺激神经根，引起神经痛，常规手术如全椎板、半椎板、椎板间开窗等开放性手术，因创伤大、恢复时间长、术后腰椎不稳、瘢痕增生、组织粘连、椎管狭窄、脊髓损伤等并发症，而引发下腰椎手术失败综合征（FBSS）。多种微创方法在C臂的精确引导下，精确定位、靶点消融具有创伤小、痛苦少、疗效好、康复快的特征。

3.4 影响治疗效果的因素 从理论上讲，年龄越大，椎间盘退变越重，失水越多，臭氧发挥作用越小，笔者推测的原因可能与下列因素有关：①老年患者可能以椎间盘炎症所致症状为主；②老年患者术后活动少，自我保护意识强，复发的机会比青年低；③可能与心理期望值有关，微创手术创伤小，花费低，术后恢复快，活动能力无明显损害，即使症状缓解的程度与青中年患者相似，但在老年人得到的满足程度更大一些。治疗效果与病史长短及椎间盘突出程度有关系，病史越长，椎间盘退变越重，与神经根粘连机会越大。复杂性椎间盘突出患者除上述因素外，关键还有椎间小关节变性及增生的情况，椎管狭窄，侧隐窝狭窄的程度有关。由此可见，年龄及突出类型对疗效没有明显的影响，而病史长短对疗效有明显的影响，椎间盘突出的程度本组未做研究。

3.5 术后康复指导 ①术后2～3 d睡硬板床，绝对卧床休息2 d，平卧时双膝下垫一枕头，使腰部充分休息，避免坐位，行走时.宜配搭护腰带；②4 d至2周腰背及腹肌锻炼避免长时间坐位，一次坐立时间在15 min之内，可行使微腰部伸展运动，严禁提取重物；③3～4周，腰背及腹肌锻炼，可根据情况爬一定坡度，有条件可游泳锻炼（3 次/周，15～30 min/次）；④1～3个月，绝大多数患者可恢复轻体力工作；⑤6个月后进行循序渐进的腰腹肌锻炼，大部分患者可恢复体力劳动，以后每年接受一次康复指导，以提高生活质量。

[1]MaCnabL.Negative disc exporation.An analysis of the causes of nerve root involvem ent in 68 patients[J].Bone Joint Surg,1991,53(5):891-903.

[2]王 娜.椎间盘突出局部炎症机制研究进展[J].国外医学骨科分册，2005.26（4）：228-230.

[3]王建忠.炎症在腰椎间盘症神经损害中的作用[J].骨与关节损伤杂志，2001，16（1）：77-78.

[4]俞志坚.臭氧对髓核超微结构的影响[J].介入放射学杂志，2001，10（3）：161-163.