早期康复护理对颅脑损伤继发脑损害患者功能恢复的效果研究

陈海燕

(泰安市中医医院，山东 泰安 271000)

颅脑损伤继发脑损害的伤情复杂严重，中枢神经损伤后，不是通过再生，而是通过残留部分功能上的重新组织[1]，以新的方式代偿丧失的功能，颅脑损伤患者常留有不同程度的感觉、运动、语言、认知等方面的障碍[2]，严重影响生活质量。2010年6月～2012年6月，我们对140例颅脑损伤患者进行康复护理，取得满意效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 根据病例纳入标准及病例排除标准，共收集140例患者作为研究对象，随机分为观察组70例和对照组70例，其中开颅手术80例、非手术治疗60例。观察组中,男性44例，女性26例,年龄15～68岁,平均(36±6.7)岁,平均住院时间42.3天。对照组中,男性42例，女性28例,年龄19～71岁,平均(35±7.8)岁;两组患者的性别、年龄、病情严重程度等差异均无统计学意义(P>0.05)。疗程：两组患者均以入院第1天，治疗后1个月，出院时三次由康复师评定，结束观察，统计疗效。入选标准:①所选病例均符合1995年全国第四次脑血管病学术会义通过的诊断标准，并经头颅CT或MRI确诊为颅脑损伤患者;②生命体征稳定的昏迷期患者。排除病例标准：严重的多发伤和(或)复合伤者；合并有严重心脏病者；有严重肝肾功能损害者；怀孕或哺乳期的妇女；严重糖尿病者；有精神病史或严重精神症状者。病例的剔除和脱落：未按规定服药及接受相关治疗，以及资料不全，影响判断疗效者；观察中自然脱离，失访者；受试者依从性差自行退出者。

1.2护理方法

1.2.1观察组

1.2.1.1催醒疗法 患者生命体征平稳0～24 h，对于昏迷患者可通过皮肤刺激、语言、音乐等促醒。(1)皮肤刺激：用质地柔软的毛刷轻轻地刷动四肢皮肤，由肢体远端至近端，每天4次，每次10 min。(2)语言刺激：将患者看成清醒者，每天呼唤患者的姓名，告诉患者家庭的情况：如配偶、孩子的名字、年龄，孩子的学习情况，其他家庭成员的情况，并把家庭成员对患者的呼唤和倾诉录制成磁带循环播放，每天6次，每次10 min。(3)音乐刺激：把播放器放在患者的枕边，播放患者喜欢的音乐，音乐以轻松愉悦为宜，一天3次，一次30 min。(4)穴位刺激：用指甲适度刺激人中、合谷、内关、百会、印堂等穴位。

1.2.1.2良姿位摆放 (1)仰卧位：患肢上抬，上臂外旋外展，肘与腕伸直，掌心向上，手指伸直分开，上肢放在高度合适的软枕上；患侧臀下垫软枕，以支撑整个大腿外侧，使骨盆前伸，以避免骨盆回缩及髋关节后突。脚背翘起与床面垂直，患侧下肢持中立位，不向外倾斜，用沙袋小枕支撑足底和下肢外侧，预防足下垂、足内翻和髋关节外旋等畸形。同时患侧手足适当垫高，促进静脉回流。(2)健侧卧位：胸前放一软枕，使患肩前伸，肘关节伸展，腕关节伸展，放在枕上，勿垂腕，手握布卷，使大拇指与四指隔开。患腿屈曲向前放在另一支撑枕上，髋、膝自然放置。(3)患侧卧位：患臂放于前伸位，外旋手指拉开，掌心朝上。健腿屈曲向前，置于体前支撑枕上，患腿在后微屈。

1.2.1.3肢体功能训练 (1)对肢体行安抚性按摩、揉搓、拍打等感觉刺激。按摩由远心端至近心端，一般间隔3 h按摩1次，每次10 min，每日3次。活动5～6下，每次20～30 min。(2)被动运动是由上到下、由近到远，左右两侧顺序地做上肢、下肢各关节的被动运动，防止肌肉萎缩和关节挛缩，每日4次，每次各关节活动5～6下，每次20 min。

1.2.1.4语言功能训练 (1)对轻、中度失语者,反复训练日常用语,用指字、指图、指物等方法进行训练。(2)对重度失语者,先教发准音；对完全发不出声音者,应以声、乐、歌等刺激患者反应或可刺激脚心、腋窝等诱导发音。

1.2.2对照组 (1)严密观察病人意识、瞳孔、生命体征及肢体活动变化，发现异常应及时报告医生；(2)合理放置体位，如无血容量不足，应取头高脚低位。(3)患者意识清醒、生命体征平稳、神经系统症状不再进展后48 h，才宜行康复训练。

1.3疗程 两组患者均以康复护理前，康复护理1个月，出院时三次由康复师评定，结束观察，统计疗效。

1.4康复评定标准 由康复师在进行康复治疗前进行首次功能评定,1个月后进行第二次评定,出院时仍由同一康复师进行评定。

ADL评定采用Barthel指数(Barthel Index,BI)[3]，肢体运动功能评定采用Fugl-Meyer，运动功能积分法(Fugl-Meyer Assessment,FMA)[4]，平衡功能采用三级平衡评定，损伤严重性评定采用GCS评分，预后指标采用残疾分级量表(disa-bility rating scale,DRS)评定。疗效评定标准:优:>80分;良:60～79分;一般:40～59分;差:<40分。

2 结 果

两组患者的ADL和FMA评分较治疗前提高, DRS较治疗前下降，观察组患者的ADL、DRS和FMA评分与对照组的差异有统计学意义(P<0.05～0.01),三级平衡评定结果显示观察组患者的平衡功能优于对照组(P<0.05),见表1,2。

表1 两组患者治疗前后各项评定比较

注:a与对照组比较,P<0.01;b与对照组比较,P<0.05。

表2 两组患者治疗前后平衡功能比较(n)

3 讨 论

3.1重型颅脑损伤的伤情复杂严重，死亡率高，患者常留有不同程度的感觉、运动、语言、认知等方面的障碍，不仅严重影响生活质量，也给家庭社会带来沉重的负担。为此，对颅脑损伤患者进行早期康复治疗，是一项十分重要的工作。

3.2早期系统的康复护理，对减少关节挛缩畸形、肌肉萎缩，促进运动功能的恢复，是仅靠药物治疗所不能及的[5]。早期的康复护理通过刺激皮肤的各种感受器，对肢体进行各种方式的功能锻炼，同时，肢体活动可促进相应皮层脑血流量的增加，促进侧支循环的建立，使破坏的运动反射重新建立。对于陷入昏迷的颅脑损伤患者来说，苏醒时间对其预后的影响是非常重要[6]，因此我们对患者进行了积极的促醒处理，如对昏迷患者进行音乐刺激、语言刺激、皮肤刺激等。在昏迷期除了给予促醒处理，还应进行早期康复护理，如在早期即进行被动性的功能锻炼。早期进行被动的关节活动，并加强肢体按摩，能避免肢体废用状态的进一步发展，为醒后功能的恢复奠定良好的基础。在患者清醒后进行主动与被动训练，加强言语刺激训练。

3.3长期以来临床只注重于药物治疗和常规护理, 上述方法只是单一的对症治疗，而催醒疗法、良肢位摆放、功能锻炼等的重要性还不被认识,在病人和家属中还是盲区,医务人员也不甚重视。即使病人在早期介入康复治疗,但每天治疗仅1～2 h,其余22～23 h都在病房度过,护士监督不到病人的卧姿,病人自己不能控制偏瘫肢体的功能位,久而久之许多不正确的姿势随之形成而又得不到及时纠正 ,造成一系列并发症, 如上肢挎蓝、下肢画圈,给以后的康复训练带来诸多困难。

总之，早期康复是为了降低死亡率,更重要的是提高促醒成功率,为恢复期的功能康复打下良好基础。早期康复不是某一专科的治疗,而是全面的多学科的联合治疗,应该在神经外科医生指导下进行,对患者的处理做到治疗、康复、护理三合一。方法简单易行,有广泛的应用前景,但康复最早时机、残障后的支具和轮椅的使用尚需进一步深入探讨。

[1] 李波,姜勇,岳洪胜.重型颅脑损伤后早期康复的临床观察[J].中国康复理论与实践,2005，11(1):66.

[2] 李桂云,程海霞,海素芳.损伤患者的早期护理[J].中国康复理论与实践,2006,12(7):643.

[3] 冯爱琼,曾少霞,覃丽红.高压氧联合亚低温治疗重型颅脑损伤的临床研究[J].中国康复理论与实践,2006，12(2):148-149.

[4] 沈光宇.高压氧与康复训练治疗特重型颅脑损伤2例[J].中国康复,2006,21(5):328.

[5] 李玉,赵甲山.重型闭合性颅脑损伤患者早期康复疗效观察[J].中国康复理论与实践,2005,11(4):284-285.

[6] 朱建玲,廖亮华,陈树月,等.良肢位摆放在脑卒中患者早期康复护理的影响[J].国际医药卫生导报,2007,13(4):109-111.