2型糖尿病合并睡眠呼吸暂停低通气综合征1例

张秋梅，宋爱民，李君玲

2型糖尿病合并睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）临床并不少见，而且也越来越重视二者之间的关系，若不早期干预，可出现充血性心力衰竭、呼吸衰竭、肾衰等严重并发症。本文就1例2型糖尿病合并睡眠呼吸暂停低通气综合征患者，出现顽固性充血性心力衰竭、进行性肾衰竭，经内科药物治疗效果差，应用无创呼吸机治疗后，病情明显改善，血糖、血压得到控制，心功能平稳，肾功能未再进一步加重，生活质量明显提高。

1 资 料

患者，男，53岁，主因口渴、乏力5年余，间断水肿、喘息1年加重5d，于2011年10月26日入院。患者于5年前无诱因出现口渴、多饮、多尿、多食、易饥、消瘦，多次测空腹血糖大于7.0mmol／L，餐后血糖大于11.1mmol／L，诊断为2型糖尿病。之后间断口服降糖药，未规律复查血糖。3年前尿中出现明显泡沫，视力下降，查尿中蛋白＋＋，诊为糖尿病肾病，未规律治疗。1年前出现喘息，活动后加重，尿少，双下肢水肿，血肌酐轻度升高，糖尿病视网膜病变Ⅳ期，经多家医院诊治可缓解，但仍反复发作。5d前着凉后诸症加重，甚则喘憋不能平卧，于家中用药欠佳而来院。现症：喘息气促，活动后加重，无明显咳嗽、咳痰，口渴不欲饮，食欲差，尿少，双下肢水肿，大便干，夜间反复憋醒，睡眠差。查体：血压130／80mmHg（1mmHg＝0.133kPa），神志清，精神欠佳，形体肥胖，慢性病病容，轻度贫血貌，颜面水肿，口唇无发绀，颈部粗短，咽腔狭窄，双扁桃腺不大，双肺呼吸音粗，可闻及散在干湿性啰音。叩心界向两侧扩大，心率103次／min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹膨隆，软，无压痛，移动性浊音阴性。双下肢中度凹陷性水肿。既往史：高血压病史5年，血压最高190／90mmHg，血压控制不理想；脑梗死病史1年，未遗留明显后遗症；平素睡眠中打鼾明显，1年前确诊为睡眠呼吸暂停低通气综合征，未治疗。实验室检查：胸片正侧位示：心影增大，心胸比约0.58，呈普大型；右侧少量胸腔积液。心电图：窦性心动过速，T波低平。心脏彩超：左心增大；左室舒张功能减低；二尖瓣少量返流；心包积液。腹部B超：左肾较右肾稍小。血常规：白细胞计数5.57×109／L，红细胞计数3.15×1012／L，中性粒细胞百分比（Neu）74.8%，血红蛋白（HGB）92g／L，红细胞比容（HCT）27.1%，血小板计数（PLT）327×109／L。尿常规：隐血（＋＋）、尿蛋白（＋＋＋）、葡萄糖（＋＋＋＋）。镜检：红细胞、白细胞可见。血生化：B型脑钠肽（BNP）4 441.0pg／mL，D－二聚体（D－Dime）0.7mg／L，K＋4.16mmol／L，Na＋135mmol／L，氯101.3mmol／L，葡萄糖19.24mmol／L，尿素氮18.56mmol／L，肌酐610μmol／L，尿酸177μmol／L，总蛋白49.5g／L，白蛋白27.4g／L。初步诊断：1、2型糖尿病，糖尿病肾病Ⅳ期；高血压病3级（极高危）；慢性充血性心力衰竭，心功能Ⅳ级（NYHA）；陈旧性脑梗死；睡眠呼吸暂停低通气综合征（重度阻塞型）。入院后给予胰岛素强化控制血糖，降压，纠正贫血，利尿，改善心肾功能等对症治疗。但疗效欠佳，反复发生夜间阵发性呼吸困难，甚则喘憋不能平卧，血红蛋白下降，血肌酐、尿素氮进行性上升。于入院后第8天给予无创呼吸机持续低压通气（CPAP）治疗，当夜患者呼吸困难明显缓解。鉴于患者处于糖尿病肾病晚期即尿毒症期，给予血液透析治疗。2个月后，患者血糖、血压控制理想，心功能I级（NYHA），肾明显改善出院。

2 讨 论

阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）在2型糖尿病患者中很常见，两者在临床、流行病学和发病机制方面具有相关性，且独立于肥胖之外［1］。本例患者同时患有2型糖尿病、高血压病、OSAHS，并出现顽固性充血性心力衰竭、肾衰竭并发症，经CPAP治疗后，夜间缺氧纠正，心功能明显改善，随治疗的延续，其血压、血糖亦得到良好控制，肾功能未再进一步加重。流行病学资料显示，三分之一以上的充血性心力衰竭患者存在OSAHS。研究表明，充血性心力衰竭合并OSAHS患者，经CPAP治疗可达到改善患者心功能的目的［2］。研究结果显示，CPAP治疗3个月后可以明显改善胰岛素的敏感性，CPAP治疗可使控制不理想的糖尿病患者HbA1c明显降低［1］。

临床医生在诊治所有2型糖尿病和代谢综合征患者都应考虑存在OSA的可能性，尤其是出现以下情况时：打鼾、白天嗜睡；肥胖、胰岛素抵抗、糖尿病控制困难；顽固性难治性高血压，且以晨起高血压为突出表现，昼夜血压节律为非杓型或反杓型；夜间心绞痛；夜间顽固、严重、复杂难以纠正的心律失常；顽固性充血性心力衰竭；反复发生脑血管疾病（出血性或缺血性）；癫痫；老年痴呆；遗尿、夜尿增多；性功能障碍；性格改变；不明原因的慢性咳嗽；不明原因的红细胞增多症等［1］。尽早、合理地使用CPAP治疗，可以显著提高患者的生活质量，减少或防止并发症的发生。

［1］ 中华医学会呼吸病学分会睡眠学组，中华医学会糖尿病学分会.阻塞性睡眠呼吸暂停与糖尿病专家共识［J］.中华结核和呼吸杂志，2011，33（5）：326－330.

［2］ 黄平，高兴林.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征与心血管疾病［J］.中国临床保健杂志，2006，9（6）：529－530.