嗜酸细胞性胃肠炎的诊治

康 晋，秦 耿

（1.中日友好医院 高干医疗科；2.消化内科，北京 100029）

嗜酸细胞性胃肠炎 （eosinophilic gastroenteritis，EG），亦称嗜酸性胃肠炎，是一种以胃肠道组织中嗜酸性粒细胞异常浸润为主要特征的罕见胃肠道疾病，细胞浸润可以是弥散性或局限性的，病变可累及从食管到直肠整个胃肠道壁各层，临床表现多样，缺乏特异性，易误诊漏诊。本病最早由Kaijser[1]于1937年报道，1979年Cello文献复习报告病例不到100例。目前认为本病是以嗜酸性粒细胞为主选择性浸润所致胃肠道炎症，是一组原发性嗜酸粒细胞胃肠道疾病，包括嗜酸性食管炎、嗜酸性胃炎、嗜酸性胃肠炎、嗜酸性肠炎、嗜酸性结肠炎，发病率在1~20/10万，国内报道[2]男女比例约2.0：1，好发于30~40岁的中青年人群。

1 EG的病因及发病机理

1.1 病因

EG的病因不甚明确，一般认为是由过敏原引起的变态反应所致：（1）约半数患者有过敏性疾病，包括支气管哮喘、过敏性鼻炎、花粉症、荨麻疹等病史；（2）部分患者的症状可由某些食物如牛奶、蛋类、羊肉、海鲜或者某些药物如磺胺、痢特灵及消炎痛等诱发[3]；（3）某些患者摄入特殊食物后血IgE水平升高，并伴有相应的症状，因而认为本病与特殊食物过敏有关。（4）另有报道[4]认为，某些EG患者随着幽门螺杆菌的清除，症状得以治愈。

1.2 发病机理

本病发病机制目前尚不清楚。食物过敏引起的EG的机理可能为[5]：（1）由于病灶中存在大量嗜酸粒细胞浸润，食物过敏原与胃肠道敏感组织接触后，在胃肠壁发生抗原抗体反应，吸引嗜酸粒细胞进入抗原-抗体复合物沉积的部位，这是由于嗜酸细胞表面有C3受体；（2）由于淋巴细胞衍生的嗜酸性趋化因子 （ECF）吸引嗜酸粒细胞所致；（3）本病属Ⅰ型变态反应，认为胃肠组织中肥大细胞通过Fc受体与食物抗原引起的IgE抗体相结合后，再遇相应的抗原，促使肥大细胞脱颗粒，释放组胺、ECF和缓激肽等物质。ECF可吸引嗜酸粒细胞，组胺进一步加强其趋化性；但也有人认为：（1）并非每个患者都有过敏史；（2）有些人在控制可疑过敏食物的摄入后，并不能使胃肠道症状缓解；（3）血清IgE水平仅在少数病例中升高，其他免疫指标如IgG、补体、淋巴细胞计数等均未见异常；（4）有报道[6]肥大细胞和组胺、碱性蛋白参与嗜酸细胞增多，浸润胃肠道的损伤机制。

2 EG的分类

2.1 Ureles的分类

1类：弥漫性EG。A组：胃肠道多发性；B组：胃肠道单发性；C组：区域性；2类：A组：区域性；B组：息肉性。

2.2 Klein根据嗜酸性细胞在消化道内浸润的部位分类[7]

（1）黏膜病变型：黏膜内大量嗜酸粒细胞浸润，伴明显的上皮细胞异常，肠绒毛可完全消失，导致嗜血、缺铁、吸收不良和蛋白丢失等；（2）肌层病变型：浸润以肌层为主，胃肠壁增厚，呈结节状，导致狭窄与梗阻；（3）浆膜病变型：浸润以浆膜为主，浆膜增厚，并可累及肠系膜淋巴结，有腹水形成。

3 EG的临床表现

EG的临床表现[8]症状多样性，无特异性。症状的表现因依病变发生部位和浸润范围的不同而异：（1）病变局限在黏膜、黏膜下层时，主要症状为腹痛、恶心、呕吐、腹泻和体重减轻，病变广泛出现小肠吸收不良、蛋白丢失、贫血等全身表现；（2）病变累及肌层时，胃肠壁增厚僵硬，可出现幽门梗阻和肠梗阻症状；（3）病变侵及浆膜层时，出现腹膜炎、腹水，为含大量嗜酸性粒细胞的渗出性腹水；（4）近期有报道[9]称，嗜酸性胃肠炎可有梗阻性黄疸的症状，可呈现慢性复发性的发病过程。

4 EG的辅助检查

4.1 EG的实验室检查

（1）外周血及骨髓中嗜酸性粒细胞增多是诊断EG的重要提示。但由于外周血中嗜酸性粒细胞的数量会随病情变化而经常出现波动，因此，至少有20%患者在整个病程中外周血嗜酸粒细胞始终未见升高[10]。骨髓细胞学检查对诊断十分重要，有助与其他疾病鉴别。患者同时常伴有缺铁性贫血、血浆白蛋白下降、血中IgE水平升高、血沉增快、补体C3、C4降低等。（2）大便检查常可见隐血试验阳性，部分患者有轻至中度脂肪泻。（3）腹水多为渗出液，腹水嗜酸性粒细胞升高对诊断EG有重要意义[11]。

4.2 EG的影像学检查

4.2.1 X线检查

胃肠X线检查可见受累胃肠道黏膜水肿、皱襞增宽、结节样增生、胃肠壁增厚，腔狭窄及梗阻征象等。

4.2.2 CT表现[12]

（1）肠壁分层状水肿增厚，横切面上可呈现“靶征”，纵切面上可呈现“轨道征”；（2）黏膜皱襞粗大，甚至呈结节状，假息肉状及葡萄状，表现为粗大黏膜皱襞间充盈的水呈“蜘蛛足”样浸润；（3）肠腔狭窄可伴梗阻；（4）腹水；（5）肠系膜周围淋巴结肿大。

4.2.3 内镜

EG内镜下表现无特异性，主要表现为胃窦、十二指肠、回肠末端和回盲部受累黏膜散在红斑、充血水肿、糜烂出血、溃疡形成、可覆盖白苔。其他部位（食管、小肠）亦可累及，病变散分布[13]。内镜下黏膜活检证实胃肠道黏膜组织有嗜酸性粒细胞浸润（＞20个/HP），是诊断EG的关键。胃肠道嗜酸性粒细胞浸润常呈局灶性分布，内镜下黏膜活检可能为阴性表现，因此内镜下多点活检（6点以上）可有效提高诊断率[14]。Talley等[10]报道内镜结合活检检查至少可以诊断80%的EG患者。

5 EG诊断

5.1 Greenberger提出的诊断标准

（1）末梢血嗜酸性粒细胞增多；（2）胃肠壁内嗜酸性粒细胞浸润；（3）特殊食物摄入后出现胃肠道症状；（4）末梢血可有IgE水平升高，而亦可见血气及CRP升高，单并非必要条件。

5.2 Talley[10]提出的诊断标准

（1）有胃肠道症状；（2）病理活检证实有1个或1个以上部位嗜酸性粒细胞浸润；（3）除外寄生虫感染和胃肠道外嗜酸性粒细胞增多的疾病。

5.3 Leinbach[15]提出的诊断标准

（1）进食特殊食物后出现胃肠道症状和体征；（2）周围血中嗜酸粒细胞增多；（3）组织学证实胃肠道有嗜酸粒细胞增多和浸润。

6 EG鉴别诊断

6.1 肠道寄生虫感染

周围血嗜酸粒细胞增多可见于钩虫、蛔虫、旋毛虫、华枝睾吸虫、包虫、肠绦虫、囊类圆线虫所致的寄生虫病，各有其临床表现，通过反复检查粪便卵鉴别。

6.2 胃肠道肿瘤

也可有周围血嗜酸粒细胞增多，但应有肿瘤其他相关表现。

6.3 嗜酸性肉芽肿

主要发生于胃和大肠、小肠呈局限性肿块，病理组织检查为嗜酸性肉芽肿混于结缔组织基质中。过敏史少见，周围血中白细胞及嗜酸粒细胞常正常。病理学特点为黏膜下层的结节或息肉内有不同程度的嗜酸性粒细胞浸润。

6.4 高嗜酸粒细胞综合征（HES）

本病除周围血嗜酸粒细胞增高外，病变不仅累及肠道，还广泛累及其他实质器官，如脑、心、肾等，其病程短、预后差，常在短期内死亡。Hardy等提出诊断标准[16]：（1）外周血中嗜酸性粒细胞增高，＞1.5×109/L，持续6个月以上；（2）除外其他能引起嗜酸性粒细胞增高的原因，如寄生虫疾病或过敏性疾病等；（3）有多器官损伤证据，常见的器官损伤为心脏、神经系统、皮肤和肺，单独消化道受侵犯罕见，可有染色体畸变，血清IL-5水平升高。

6.5 过敏性紫癜

本病除伴有一系列消化道症状及体征外，多伴皮肤紫癜，实验室检查可有半数以上的毛细血管脆性试验阳性，凝血时间可延长。

7 EG的治疗

7.1 饮食控制

应立即停止使用确定的或可疑的食物和药物，可作过敏原试验。许多患者在从饮食中排除有关致病食物或药物后，腹部疼痛和腹泻迅速缓解，特别是以黏膜病变为主的患者。

7.2 糖皮质激素

全身或局部使用激素对本病有良好疗效，其机制通过抑制嗜酸性粒细胞生长因子，IL-3、IL-5及GM-CSF分泌。多数在用药数天到2周后症状改善，疼痛迅速消除，腹泻减轻或消失，外周血嗜酸性粒细胞降至正常。激素用量一般为泼尼松龙20~40mg/d，症状消失后，逐渐减量，疗程6~8周。浆膜型患者在激素应用7~10d后，腹水完全消失。口服布地奈德6mg/d可以诱导、维持缓解2年以上，此类固醇激素与其他经典糖皮质激素相比，肝脏首过清除效应较高，因此副作用更少，可减少骨密度丢失[17~19]。

7.3 免疫制剂

硫唑嘌呤或6-巯基嘌呤下调或者抑制嗜酸粒细胞生长因子、减少嗜酸性白血球浸润、减轻症状，可以应用于严重、难治、激素依赖性的病例[20]。糖皮质激素与硫唑嘌呤联合应用可减少组织嗜酸性粒细胞、缓解腹泻。个别病例激素治疗不能完全消除症状，加用硫唑嘌呤常有良好疗效（50~100mg/d）。

7.4 抗组胺药物

色甘酸钠、酮替芬为肥大细胞膜稳定剂，抑制其脱颗粒反应，防止组胺，慢反应物质和缓激肽等介质释放而发挥其抗过敏作用。有报道泼尼松治疗无效的患者服用色甘酸钠治疗取得良好效果。色甘酸钠剂量为200mg，4次d。酮替芬2~4mg/d，疗程为1~4个月。

7.5 白三烯受体拮抗剂

孟鲁司特（顺尔宁）选择性阻滞白三烯受体-LTD4活动，因此阻止了嗜酸粒细胞的聚集及被化疗药物吸引至胃肠道。对激素依赖的嗜酸性胃肠炎患者，应用孟鲁司特钠10~40mg/d数月可以成功治疗激素依赖的患者，是一种安全有效的替代治疗[21]。

7.6 生物治疗

人单克隆抗体，可以靶向的打击炎性介质。奥马佐单抗，是一种重组人源型抗IgG1k单克隆抗体，每2周应用1次，持续使用8周，3~4月后可以绝对减少嗜酸粒细胞计数，改善EG患者症状。美泊利单抗，一种人源性抗白介素5单克隆抗体，在每次静脉给药750mg，每2周给药1次，连续应用16周，显着降低组织嗜酸性粒细胞嗜酸性食管炎[22，23]。

7.7 中药治疗

刘松涛报道[24]，将患者分为素体偏寒者和素体偏热者，素体偏寒者可使用党参30g、炮附子 15g、干姜30g、当归 15g；素体偏热者可使用大黄 10g、黄芩 10g、黄柏 10g、党参20g治疗，取得较好疗效。

7.8 外科手术治疗

病变局限、以肌层浸润为主的患者，常有幽门梗阻或小肠梗阻，考虑胃次全切除或肠段切除或胃肠吻合术。

8 EG的预后

本病为自限性变态反应性疾病，可反复发作，长期随访未见恶变，多数预后良好。婴幼儿患者EG，通常几天内自愈，几年后这些年轻的患者甚至可以耐受既往过敏的食物。相反，成年人EG常常表现为轻度活动和明显缓解交替的慢性病程。综上所述，EG是以胃肠道组织中嗜酸性粒细胞异常浸润为特征的胃肠道疾病，临床上较为罕见，症状表现多样，易发生误诊漏诊，需引起临床医师注视。

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