非诺贝特胶囊致急性肝损伤1例

杨建萍，顾承东

（中日友好医院 急诊科，北京 100029）

患者女性，64岁，因咳嗽、胸闷憋气 1周，加重1d，于2011年10月15日入院。查体：端坐体位，双肺呼吸音粗，双肺底少量细湿罗音，心律齐，未及杂音，双下肢无可凹性浮肿；血液化验：丙氨酸转氨酶（ALT）2690 IU/L，天冬氨酸转氨酶（AST）6640 IU/L，总胆红素（TBIL）20.91μmol/L，直接胆红素（DBIL）11.10μmol/L，碱性磷酸酶（ALP）108 IU/L，γ 谷氨酰转肽酶（GGT)24IU/L，肌酸激酶（CK）280 IU/L，血白蛋白（ALB）38 g/L，肌钙蛋白（cTnI）10.80ng/ml，B 型尿钠肽（BNP）＞5000pg/ml，尿素氮（BUN）12.03mmol/L，血肌酐（Scr）223.5μmol/L；凝血功能、肝炎系列、免疫系列及病毒系列检查均阴性。腹部B超：脂肪肝，门静脉内径1.2cm，胆囊壁稍厚。心脏超声示：左室壁运动普遍减低，左心功能减低（收缩功能减低+舒张功能减低Ⅰ级），右室内径正常范围。患者既往2型糖尿病10年，高血压病10年。曾因急性下后壁心梗于2011年8月24日～9月21日在我院心内科住院治疗，查肝功能正常，BUN 14.85mmol/L，Scr 148μmol/L。期间首次加用降脂药物非诺贝特胶囊（商品名力平之，法国利博福尼制药公司，批号88024）200mg，qd治疗。此次入院初步诊断：急性心肌梗死，左心功能不全，心功能Ⅳ级（NYHA）；急性肝细胞损伤：药物性肝损伤？肺部感染，2型糖尿病，糖尿病肾病（Ⅲ期），高血压病3级极高危。因非诺贝特胶囊存在致转氨酶升高等不良反应，该患者在常用药物基础上首次联合服用非诺贝特胶囊1个月余，出现肝功能损伤考虑与非诺贝特有关。立即停用非诺贝特胶囊，继续予阿司匹林肠溶片及硫酸氯吡格雷（波立维）双联抗血小板，低分子肝素钙（速碧林）抗凝治疗，硝酸异山梨酯（异舒吉）改善心肌缺血，托拉塞米利尿，酒石酸美托洛尔片（倍他乐克）改善心室重构以及头孢曲松（罗氏芬）抗炎，还原性谷胱甘肽（阿拓莫兰）、复方甘草酸苷（美能）保护肝脏功能，以及胰岛素控制血糖等治疗。患者症状渐缓解，肝酶持续下降，心肌酶转阴。治疗10d后复查肝酶ALT 202IU/L，AST 50IU/L，患者病情稳定，症状消失坚持返家。

讨论 本例为急性心肌梗死合并糖尿病肾病患者，选用了非诺贝特强化降脂稳定斑块治疗。非诺贝特除了降脂效应外，还具有某些独特作用，如改善内皮功能和抗炎、改善微量白蛋白尿、增强胰岛素敏感性、改善高尿酸血症、抗动脉粥样硬化等。故对2型糖尿病合并血脂异常的患者尤为适用[1]。

非诺贝特（fenofibrate）是氯贝丁酸衍生物类新型血脂调节药，其不良反应主要有一过性转氨酶水平升高及肌肉疼痛等，严重者可能出现肌炎、肌病、横纹肌溶解综合征等，导致血肌酸磷酸激酶升高、肌红蛋白尿，并可导致急性肾功能衰竭，危及生命，但较罕见[2]。该患者1个月前住院时转氨酶正常，服非诺贝特胶囊4周后出现急性肝细胞损伤，且肝炎、免疫、病毒等指标均阴性，停用非诺贝特后肝酶迅速下降，且肝损伤以转氨酶及碱性磷酸酶升高为主，胆红素无明显升高，白蛋白和凝血功能正常，门静脉宽度正常，右心室无扩大，排除由心肌梗死、慢性充血性心力衰竭所引起的心源性肝病及其他原因所致的急性肝损伤。按2007年国内最新急性药物性肝损伤诊断标准[3]，考虑本例诊断为药物性肝损伤，且与非诺贝特相关。急性药物性肝损伤患者，有的仅表现为肝功能异常，有的可出现明显的临床症状，例如乏力、恶心、呕吐、厌食、黄疸、发热、皮疹、肝区疼痛等，甚至发生急性肝炎。该患者转氨酶升高＞20倍，而无明显肝功能受损相关症状，因此，对于此类患者定期复查肝脏功能非常重要。此外，长期服用非诺贝特的不良反应还有使胆石增加的趋向，可引起胆囊疾病，乃至需要手术；在治疗初期可引起轻度至中度的血液学改变，如血红蛋白、血细胞比积和白细胞降低等。本例患者仅出现了急性肝损伤不良反应，尚未出现横纹肌溶解等严重不良反应。

应用非诺贝特期间需监测血常规、肝肾功能、肌酶谱等指标。若转氨酶升高小于正常值上限2倍，应考虑减少药物剂量并严密观察；若大于正常值上限2倍应停药，同时适当应用保肝护肝药物，转氨酶多在1周内有所下降，1个月内降至正常[4，5]。若出现严重的横纹肌溶解综合征，除停药护肝外，部分需血液透析治疗，以减少肝肾功能损伤。

[1]吴静.非诺贝特的独特作用及其临床应用[J].实用糖尿病杂志，2005，1（5）：61.

[2]李岚.非诺贝特致不良反应46例文献分析 [J].医药导报，2010，29（3）：397-398.

[3]中华医学会消化病学分会肝胆疾病协作组.急性药物性肝损伤诊治建议（草案）[J].中华消化杂志，2007，27（11）：765-767.

[4]Navarro VJ，Senior JR．Drug-related hepatotoxicity[J]．N Engl J Med，2006，354：731-739．

[5]王胜炳.急性药物性肝损伤129例临床分析 [J].现代医院，2011，11（8）：13.