肾闭合性损伤的治疗：附78例报告

俞龙 陈伟林 王杭 郭剑明 王国民

（1.云南省曲靖市富源县人民医院微创科，云南 富源 655500；2.复旦大学附属中山医院泌尿外科，上海 200032）

在腹部闭合性损伤中，除肝、脾外，肾脏是最易受损的脏器[1]。2006年1月—2010年12月，云南省富源县人民医院共收治闭合性肾损伤78例，按照不同程度肾损伤以及是否伴有其他脏器损伤进行不同的治疗，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 78例患者中男性59例，女性19例；年龄18～72岁，平均36岁；左肾40例，右肾34例，双肾4例；58例伴有合并伤，合并伤包括骨折49例，脾损伤42例，胸部损伤25例，颅脑损伤22例，肝损伤21例，胰腺、十二指肠损伤4例；受伤原因为塌方伤32例，交通事故伤30例，坠落伤10例，钝击伤6例。

1.2 临床表现 65例清醒患者均有明显的局部症状，昏迷13例；伴有腹膜刺激征51例，13例有肾区饱满和肿块；其他症状包括18例因血气胸导致的呼吸困难以及49例躯干、四肢骨折；肉眼血尿61例，镜下血尿14例。

1.3 诊断 所有患者入院后立即行腹部B超检查以及相关部位CT检查。B超检查提示肾包膜下血肿和（或）后腹膜血肿72例，诊断准确率92.3%；提示脾损伤40例，肝损伤18例，胰十二指肠周围血肿3例。CT检查均明确显示肾损伤及其它合并伤情况。根据美国创伤外科协会的肾损伤分级标准[1]，Ⅰ级35例，Ⅱ级17例，Ⅲ级13例，Ⅳ级10例，Ⅴ级3例。

1.4 治疗 对23例肾损伤I～Ⅲ级、生命体征平稳、未合并其他脏器损伤或合并其他脏器损伤不需手术者行保守治疗，治疗措施包括绝对卧床休息、腹带加压包扎并定期检测血常规以及床旁B超；行腹部探查手术治疗者40例，腹部以外脏器损伤行手术治疗4例，同时行腹部探查和腹部以外脏器损伤行手术者11例。腹部手术主要针对IV～V级肾损伤患者或肾损伤合并腹内脏器损伤需要手术探查者，其中行肾切除14例，肾修补15例，部分切除1例；脾切除或修补38例，肝修补或部分切除15例，肠修补和（或）胰腺修补4例，其中21例术前诊断为Ⅲ级以下肾损伤患者行腹部探查手术中未打开后腹膜血肿探查肾脏。仅行腹部以外脏器损伤行手术治疗4例Ⅲ级以下肾损伤患者按照保守治疗原则处理。

2 结 果

23例患者保守治疗均痊愈，其中Ⅱ～Ⅲ级肾损伤9例（39.1%）；Ⅰ级肾损伤14例（60.9%）。随访3～12个月，肾周／后腹膜血肿均吸收，无患者发生继发性高血压以及肾萎缩。行肾切除的14例患者中，1例由于同时合并颅脑损伤以及脾破裂，术后3 d继发多脏器功能衰竭死亡。行肾修补或肾部份切除的16例患者中，2例患者由于再次发生肾出血而行二次手术切除肾脏，其中1例患者继发后腹膜腔感染和败血症，2周后死亡。

行肾切除的14例患者中，IV～V级重度肾损伤9例（64.3%）；Ⅱ～Ⅲ级肾损伤4例（28.6%）；Ⅰ级肾损伤1例（7.1%）。行肾修补或肾部份切除16例患者中，IV～V级损伤4例（25%）；Ⅱ～Ⅲ级肾损伤11例（68.8%）；Ⅰ级肾损伤1例（6.3%）；其中2例再次发生肾出血而行二次手术切除肾脏患者均为IV～V级损伤。21例行腹部探查手术中未打开后腹膜血肿探查的患者术前诊断均为Ⅲ级以下肾损伤，术后3个月复查，肾周／后腹膜血肿均完全吸收，未出现相关并发症。

3 讨 论

治疗闭合性肾损伤的原则包括：减少出血、保持尿流通畅以及减少尿外渗从而减少继发的局部和全身感染。一般认为，Ⅰ～Ⅱ级闭合性肾损伤宜采用保守治疗，对于III级肾损伤是否一定要手术治疗存在争论。Danuser等[2]分析103例Ⅱ－Ⅳ级肾损伤患者，认为保守治疗可以减少出血量，Mansi等[3]也主张对III级损伤者行保守治疗。但是，也有学者认为，当Ⅲ级肾损伤合并腹内脏器损伤时就要区别对待，合并肝、脾破裂或肠管损伤需行剖腹探查，在合并伤处理完毕后，再打开后腹膜行血肿清除、肾裂伤修补或肾切除／部分切除术[4]。IV～V级肾损伤往往伴有严重的出血和尿外渗，患者就诊时往往已经处于休克状态，有明确的手术探查指证。但目前也有很多研究[5]表明，IV级以上肾损伤患者只要生命体征平稳，也可以采用保守治疗。

关于闭合性损伤的治疗，目前存在的问题有：（1）Ⅱ～Ⅲ级肾损伤尤其是Ⅲ级肾损伤患者的合并损伤需要剖腹探查时，是否需要同时探查肾脏，行肾修补或切除手术。本组早期15例Ⅱ～Ⅲ级患者肾损伤患者在因其他脏器合并损伤剖腹探查手术中，同时行肾切除／部分切除或肾修补手术，有1例Ⅰ级肾损伤患者由于肝脾复合伤、休克合并后腹膜巨大血肿而行肾切除手术。虽然这些患者术后均未发生手术相关并发症，但是是否属于过度治疗乃值得我们思考。近来我们对肾损伤患者术前根据CT结果分级，对Ⅲ级以下的肾损伤患者，即使因其他腹部脏器合并损伤行剖腹探查，也不打开后腹膜血肿。应用该方法治疗的21例患者，均获得良好疗效，术后3个月复查，肾周／后腹膜血肿均完全吸收，未发生并发症；（2）IV～V级肾损伤患者行手术探查时是否行保留肾脏的手术（肾部分切除或修补术）？外伤所致肾破裂往往不规则，有时为多发，若手术不完全，残留的集合系统破损易引起术后迟发出血。因此当IV级肾损伤裂伤程度严重或存在多发的裂伤时，应果断切除肾脏，避免术后二次出血。我们早期对4例IV-V级肾损伤患者行肾部分切除或肾修补术，术后2例裂伤严重的患者再次出血而手术，1例患者最终死于后腹膜腔感染和败血症。

综上所述，肾损伤必须在术前根据CT检查结果进行分级和评估，Ⅲ级以下肾损伤不需打开后腹膜血肿进行处理。IV～V级肾损伤患者行保留肾脏手术需慎重，必要时应果断行肾切除手术以避免发生的二次出血。

[1]Santucci RA，Wessells H，Bartsch G，et al.Evaluation and management of renal injuries：Consensus statement of the renal trauma subcomittee[J].BJU Int，2004，93（7）：937-954.

[2]Danuser H，Wille S，Zoscher G，et al.How to treat blunt kidney ruptures：primary open surgery or conservative treatment with deferred surgery when necessary？[J].Eur Urol，2001，39（1）：9-14.

[3]Mansi MK，Alkhudair WK.Conservative management with percutaneous intervention of major blunt renal injuries[J].Am J Emerg Med，1997，15（7）：633-637.

[4]黄志华，王杭，王国民.31例肾损伤合并其他脏器损伤的诊治[J].中国临床医学，2002，9（4）：432-433.

[5]McGuire J，Bultitude MF，Davis P，et al.Predictors of outcome for blunt high grade renal injury treated with conservative intent[J].J Urol，2011，185（1）：187-191.