短暂性脑缺血发作的经颅多普勒微栓子监测

王向英

短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）是缺血性脑卒中最重要的独立危险因素，短暂性脑缺血发作越频繁，脑卒中风险就越高。美国短暂性脑缺血发作研究小组提出了短暂性脑缺血发作的新定义，是由于局灶性脑或视网膜缺血，造成短暂的神经功能缺损，临床症状＜1 h，无脑梗死的依据［1］。近年来，经颅多普勒超声（transcranial doppler，TCD）检测的进展之一是可发现微栓子信号（microembolic signal，MES），并已经广泛应用于临床。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择我院神经内科住院的短暂性脑缺血发作病人65例，男33例，女32例；年龄41岁～67岁，平均59.1岁。符合第四届全国脑血管会议修订的短暂性脑缺血发作诊断标准［2］，发作次数1次～3次，每次发作时间2 min至16 h。

1.2 检测方法 采用德国EMETC2020型经颅多普勒超声检测仪进行MES监测，探头频率2 MHz，经颞窗、枕窗、眼窗检查探测颈内动脉（ICA）终末段、椎动脉（VA）、大脑前动脉（ACA）、大脑中动脉（MCA）、大脑后动脉（PCA）、基底动脉（BA），探测颅内血管的声谱、频谱形态、平均血流速度（Vm）、血管搏动指数（PI）及阻力指数等。用固定架上固定探头，在MCA的起始段向远端进行微栓子监测，监测时间为30 min左右。颅内动脉狭窄程度分为轻度狭窄、中度狭窄、重度狭窄和闭塞［3］。采用第九届国际脑血液流动力学会议制订的MES识别标准［4］。

2 结 果

2.1 颈动脉狭窄检出情况 颅内动脉无狭窄11例，颅内动脉狭窄54例，其中单发动脉狭窄例15例，2条或2条以上血管狭窄39例。轻度狭窄23例，中度狭窄19例，重度狭窄12例。狭窄动脉以大脑中动脉狭窄最多，达29例。

2.2 MES检出情况 MES阳性14例，MES共56个，MES强度5.1 dB～24.9 dB。

2.3 颈动脉狭窄与MES的关系 颈内动脉轻度狭窄MES阳性3例，中度狭窄7例，重度狭窄4例。

3 讨 论

短暂性脑缺血发作是颈内动脉或椎－基底动脉系统一时性缺血所引起的局限性脑功能障碍，是脑卒中重要危险因素。短暂性脑缺血发作的成因目前主要有微栓子栓塞及血液流变学改变形成的低灌注等观点，动脉粥样硬化斑块引起的管腔狭窄、斑块溃疡和斑块内出血是颈内动脉病变引起短暂性脑缺血发作的常见病理基础。本研究显示，本组短暂性脑缺血发作病人颅内动脉无狭窄11例，颅内动脉狭窄54例，其中单发动脉狭窄例15例，狭窄动脉以大脑中动脉狭窄为主。

TCD检测颅内动脉微栓子的技术始于20世纪90年代，是一种无创性、重复性强的检测手段，能准确判定所探查血管的功能状态以及异常血管的分布范围，可推测病变血管的痉挛、狭窄、栓塞的可能［5］。TCD监测脑动脉微栓子已经广泛应用于临床，主要包括心脏病患者MES监测、手术相关的脑动脉内MES监测、急性缺血性脑卒中患者脑动脉内MES监测、颈动脉系统狭窄患者脑动脉内MES监测以及MES监测在评价药物和手术疗效中的应用等。MES基本特征是短暂的高强度信号（HITS）。本研究显示，本组短暂性脑缺血发作病人MES阳性14例，MES共56个，MES强度5.1 dB～24.9 dB。

在脑循环中主要监测大脑中动脉、颈总动脉、颈内动脉，其中以大脑中动脉最为常用。对部位的联合监测有利于判断栓子来源。MES的发生与不稳定性斑块显著相关，不稳定性斑块是产生微栓子的主要原因。脑动脉中发现微栓子往往是脑栓塞的前兆，明确栓子来源并给予预防性治疗，有助于减少脑卒中的发生。有研究认为，急性缺血性脑卒中患者MES阳性率与再发脑卒中有关，但急性缺血性脑卒中患者MES阳性率与预后无关［6］。

TCD微栓子检测栓子的检出率受所用仪器、受检人群、选用参数及操作者经验的影响，目前有关栓子的大小、类型尚无公认的TCD诊断标准。影响MES监测的因素主要包括：颅内外动脉狭窄的严重程度越高，MES阳性率也越高；首次MES监测距患者发病时间越短，MES监测阳性率越高；监测前应用抗血栓药物治疗可减少MES的出现；长时间、多次监测可提高MES阳性率；检测仪器MES的相对强度阈值越高，MES的阳性率越低［7］。MES阳性率在发病后的最初数小时内最高，与栓子源在脑缺血症状的急性期内突然激活有关。症状性颈动脉病变病人MES数量明显增多，其负荷量可作为远期严重脑缺血事件发生的标志。MES的强度应大于背景信号3 dB，但有临床实践表明3 dB的阈值相对偏低，假阳性增多。MES监测必须持续一定时间，持续时间过短，会遗漏栓子的检出数目，一般30 min至1 h，有症状患者监测30 min，无症状的患者监测30 min～60 min。MES是一种HITS，但并非所有的HITS均是MES。在MES监测过程中应鉴别出现的一些伪差信号，伪差信号一般为双向性、低频，声音刺耳、粗糙，可能与探头移动、患者运动等干扰相关。目前较为先进的方法是利用多频超声检测，在2.5 MHz和2.0 MHz超声同时作用下进行MES监测。比较好的MES自动识别软件，多采用逐级判断法，先判别HITS，再识别MES与伪迹，最后确定是固体栓子还是气体栓子。目前TCD监测仅能在一定程度上鉴别气体栓子和固体栓子，尚难确定各种固体栓子的类型。

高度狭窄的动脉血管易产生MES，可能与其血流动力学改变有关，血液中的有形成分易在旋涡处聚集成团块，从而产生MES。本研究显示，本组短暂性脑缺血发作病人中颈内动脉轻度狭窄出现MES阳性3例，中度狭窄7例，重度狭窄4例。有资料显示，狭窄程度越重，微栓子出现的概率越高，尤其多见于狭窄程度＞70%的颅内外动脉狭窄的远端［8］。颅内动脉狭窄中MES特点以多频率信号为主，不仅占据多个频率范围，而且低频部分是双向。因此，无症状的中重度颈动脉狭窄患者，优先采用药物治疗；无症状的颈动脉狭窄患者MES阴性时可不必作手术治疗；对症状性的重度颈动脉狭窄患者可行手术治疗。

总之，TCD超声技术的发展，使脑动脉内栓子的直接检测或实时监测成为可能，为临床诊断与治疗提供了重要依据。

［1］Moonen G，Delcourt C，Lievens I，etal.Transient ischemic at－tacks：A new definition［J］.Rev Med Liege，2004，59（5）：281－285.

［2］全国第四届脑血管学术会议.各类脑血管病诊断要点［J］.中华神经科杂志，1996，29（6）：379－380.

［3］华扬.实用颈动脉与颅脑血管超声诊断学［M］.北京：科学出版社，2002：300.

［4］Consensus Committee of the 9th International Cerebral Hemodynamic Symposium.Basic identification criteria of Doppler microembolic signals［J］.Stroke，1995，26（6）：923－925.

［5］刘俊艳，黄一宁，高山，等.短暂脑缺血发作患者的微栓子监测［J］.中国超声医学杂志，1999，15（8）：572－574.

［6］邵静松，焦劲松，薛爽.缺血性脑血管病的微栓子监测研究［J］.中日友好医院学报，2006，20（3）：184－186.

［7］杨旭，王允洁，王桂荣.经颅多普勒微栓子监测临床研究进展［J］.中国实用医药，2011，6（18）：246－248.

［8］李素荣，郭富强.经颅多普勒微栓子监测［J］.中华医学全科杂志，2003，2（2）：57－59.