少见病因所致脑血管病4例诊疗体会

杨素芸，苗 阳，贾亚俊

1 资 料

病例［1］患者，男，24岁，主因“发热、头痛1周，左侧肢体无力3h”入院。院外以“感冒”治疗，病情进行性加重。查体：体温40℃，脉搏100次／min，心率24次／min，血压100／65mmHg（1mmHg＝0．133kPa），意识模糊，脑膜刺激征阳性，左侧鼻唇沟浅，左侧肢体肌力0级，巴氏征阳性。心、肺、腹未查及明显异常。给予腰椎穿刺后诊断为结核性脑膜脑炎，经抗结核、脱水、降颅压，患肢康复锻炼等治疗后左侧肢体轻偏瘫，生活可以自理。

按：本例患者如果尽早救治于神经内科的话，有可能避免结核性血管炎进行性加重，从而避免肢体残疾。就医生来说，如果有一定经验的话，结合发热、头痛，查一下脑膜刺激征，就不会误诊为“感冒”，同时可以尽早针对病因治疗。左侧肢体无力是由于结核使脑动脉炎性病变所致。

病例［2］患者，男，27岁，主因“发作性左侧肢体无力2d余”就诊于门诊。查体：生命体征正常，皮肤、黏膜无出血，心肺腹未查及异常，神经系统检查未查及阳性体征。辅助检查：头颅CT未见异常。血糖、血脂正常。血常规：白细胞计数6×109／L，红细胞计数4×1012／L，血红蛋白12．6g／L血小板计数（PLT）780×109／L，次日复查PLT 814×109／L，建议到上级医院骨穿，骨髓象：各系细胞均明显增生，以巨核细胞增生为主，原始及幼稚巨核细胞均增多，并有大量血小板形成。诊断：短暂性脑缺血发作；原发性血小板增多症。主要治疗：阿司匹林0．2g，每日1次口服，1周后无发作改0．1g，每日1次口服；羟基脲300mg，每日3次口服；生理盐水250mL加血塞通0．4g静脉输注2周仍无发作。出院时复查PLT 562×109／L。

按：PLT是一个不可忽略的指标，尤其是年轻人。治疗中，PLT增高者很可能同时有PLT功能异常，一定要格外注意观察出血倾向，既要治疗血栓形成又要避免出血。用药剂量一定要适度。PLT增多既影响血黏度又影响凝血功能，从而导致左侧肢体无力。

病例［3］患者，男，48岁，农民。主因“右侧肢体无力4d”入院。院外已按脑梗死常规活血化瘀治疗，病情有加重趋势。查体：血压167／100mmHg，生命体征正常，皮肤、黏膜显著红紫，面部尤其明显，眼结合膜显著充血［1］。心肺腹未查及异常。右侧中枢性面舌瘫，同侧肢体肌力3级，巴氏征阳性。辅助检查：头颅CT示左侧基底节区脑梗死。血常规：红细胞计数8×1012／L，血红蛋白200g／L。血流变明显异常。诊断脑梗死，真性红细胞增多症？确诊为本病后，经化疗病情缓解，生活完全自理。

按：通过本病例体会到体格检查中视诊的重要性。血液黏稠不易抽出，结合血常规及血液流变学异常则可以有初步的诊断。右侧中枢性瘫痪正是由于红细胞容量增加导致高黏血症所致。

病例［4］患者，男，36岁。主因“言语不能，右侧肢体无力7h”入院。查体：生命体征正常，心肺腹未查及异常。神经系统检查：运动性失语，右侧肢体肌力2级，巴氏征阳性。辅助检查：头颅CT示左侧脑梗死。血糖、血脂、血常规、凝血系列正常。同型半胱氨酸45．7μmol／L。诊断脑梗死，给予阿司匹林0．3g入院后即刻口服，以后0．1g，每日1次口服；辛伐他汀20mg，晚睡前口服；叶酸10mg，每日3次口服；维生素B12500μg，每日1次，肌肉注射；依达拉奉30mg加生理盐水100mL静脉输注，每日2次，30min内滴完；生理盐水250mL＋丹参川芎嗪10mL静脉输注，每日1次，滴速50滴／分。3d后言语功能及肌力均明显改善，10d后几乎完全恢复正常，2周出院。

按：高同型半胱氨酸血症是动脉粥样硬化、缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作的独力危险因素，原因不明的青年缺血性脑卒中要考虑本病可能。

2 讨 论

通过以上病例体会如下：①详尽的询问病史：如常见病因、危险因素、相关疾病史等利于进一步指导下一步的辅助检查；②认真细致的体格检查；对于神经内科医生来讲尤为重要，对于基层医院的医生来说更加必要，因为基层医院基础实施、基本设备不全，过硬的体格检查能够帮助你为诊断某一疾病提供必要的客观依据，同时为排除类同疾病也提供了必不可少的依据，对鉴别诊断大有帮助。③进一步的诊断思路：在临床工作中，当我们初步接触到某个患者时，通过询问病史、体格检查一般来说对确定诊断已有一定方向性，但是在进一步辅助检查时一定要放宽思路，在病因诊断及鉴别诊断方面寻求更多依据。④针对病因治疗：谈到缺血性脑血管病，基层医院医生大多会想到活血化瘀，抗血小板聚集、应用他汀类降脂药都是近年来才有认识，但对一些少见原因引起的脑血管病个别医生认识不足，不同患者同一处方，以致疗效差甚至加重。以上列举的病例说明了针对病因治疗的重要性和必要性。⑤大内科基础十分重要：上述列举病例中，病因方面均涉及大内科知识，在基层医院的专科医生掌握大内科的基础知识和基本诊断思路，对于诊断专科疾病十分重要。

［1］叶任高，陆再英．内科学［M］．第6版．北京：人民卫生出版社，2007：638．