土家医嘎啦症诊疗技术规范化研究△

彭芳胜 田华咏 杨德良 刘文杰 李治国 向大平

(1.湘西自治州民族医药研究所，湖南 吉首416000;2.湘西自治州民族中医院，湖南吉首416000)

土家医嘎啦症是土家医粪毒类病的一种病症，认为是肠中粪毒病邪侵犯大肠，形成派乃毒气［2］，腐蚀肠膜而出现以反复腹痛、腹胀，大便异常，黏液脓血便为主要表现的慢性肠道疾病。本症类似现代医学中的慢性溃疡性结肠炎病。

本项研究，根据土家医嘎啦症的病因病机和土家医传统诊断方法及治疗方法，结合现代医学检查手段，在临床中不断探索，发掘和丰富传统土家医方法，总结出土家医诊疗方案，不断优化，形成适合土家医临床的诊疗规范。

1 土家医嘎啦症诊断规范

1.1 土家医辨证分型:根据临床表现及土家医腹诊、舌诊、脉诊，结合肠镜等检查，将嘎啦症分为湿热充血水肿型、气滞肠僵腊状型、瘀毒息肉出血型、肠虚糜烂溃疡型四类。(1)湿热水种充血型 :主要症状见腹痛，以脐周及左下腹多见，有压痛，腹胀明显，大便干稀交替出现，有黄色黏液，伴里急后重。肠镜检查见局部充血水肿。舌脉诊见舌红苔黄或黄腻脉弦滑。(2)气滞肠僵腊状型:主要症状见腹胀明显，矢气缓解，或见胀痛。大便变细小或扁条状，排便时间长，患部可能触及到肠型，钡肠照片见肠袋消失，结肠病变部位呈“腊状”改变。舌脉诊见舌边红，舌苔黄干，脉细弦。(3)瘀毒息肉出血型:主要症状开始大便长期干结呈颗粒状，几日一行，数月或数年后出现腹痛，时发时止，大便带血丝，或便中出血。肠镜检查见广基样或带蒂状息肉，数量不等，舌脉诊见舌质红边有瘀点，苔薄黄。(4)肠虚糜烂溃疡型:主要症状见长期稀便或水样泻，或有便后白色黏液，饮食不当加重，伴纳差，疲乏无力，消瘦。肠镜检查见黏膜糜烂、溃疡。舌脉诊见舌质淡、胖大，边有齿痕，舌苔滑或细滑。

1.2 土家医诊断卡度(标准)

1.2.1 湿热水肿充血型:主要证候:①腹痛，脐周、左下腹;②大便秘;③黄色黏液便;④脉弦滑;⑤舌苔黄厚。次要证候:①大便黏稠;②大便干结，颗粒状;③里急后重;④关节痛，红肿;⑤白眼珠生血丝。证型确定:具备主症3项加次症2项，或主症2项加次症4项。

1.2.2 气滞肠僵腊状型:主要证候:①中下腹胀明显;②大便变细或扁条状;③左下腹触及肠型;④脉细弦;⑤舌苔黄干。次要证候:①腹隐痛;②排便时间长;③矢气多;④嗳气;⑤烦躁。证型确诊:具备主症3项加次症2项，或主症2项加次证4项。

1.2.3 瘀毒息肉出血型:主要症候:①腹痛如针刺状;②大便带血经或滴血;③压痛;④脉紧涩;⑤舌红有瘀点，舌苔薄黄。次要证候:①大便干不畅;②面色不华;③口干苦;④腹胀矢气不减;⑤大便有腥味。证型确定:主要3项加次症2项，或主症2项加次症4项。

1.2.4 肠虚糜烂溃疡型:主要证候:①大便稀或水样;②纳差;③乏力;④脉细弱或细滑;⑤消瘦。症型确定:主症3项加次症2项，或次症4项加主症2项。

1.3 西医诊断标准［2］

1.3.1 临床表现:有持续或反复发作的腹泻、黏液脓血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身症状。可有关节、皮肤、眼、口及肝脾等肠外表现。

1.3.2 结肠镜检查:病变多从直肠开始，呈连续性、弥漫性分布，表现为:①黏膜血管纹理模糊、紊乱、充血、水肿、易脆、出血及脓性分泌物附着，亦常见黏膜粗糙，呈细颗粒状;②病变明显处可见弥漫性多发糜烂或溃疡;③慢性病者可见结肠袋囊变浅变钝或消失、假息肉及桥形黏膜等。

1.3.3 钡剂灌肠检查:主要改变为:①黏膜粗乱和(或)颗粒样改变;②肠管边缘呈锯齿状或毛刺样，肠壁有多发性小充盈缺损;③肠管短缩，袋囊消失呈铅管样。

1.3.4 黏膜病理学检查:有活动期和缓解期的不同表现。

活动期:①固有膜内有弥漫性、慢性炎症细胞及中性粒细胞、嗜酸粒细胞浸润;②隐有急性炎症胞浸润，尤其是上皮细胞间有中性粒细胞浸润及隐窝炎，甚至形成隐窝脓肿，可有脓肿溃入固有膜;③隐窝上皮增生，杯状细胞减少;④可见黏膜表层糜烂、溃疡形成组织增生。

缓解期:①中性粒细胞消失，慢性炎症细胞减少;②隐窝大小、形态不规则，排列紊乱;③腺上皮与黏膜肌层间隙增大;④潘氏细胞化生。

1.3.5 手术切除标本病理检查:可见肉眼及组织学上UC的上述特点。

1.4 确诊:在排除细菌性痢疾、慢性血吸虫病、肠结核等感染结肠炎及结肠CD、缺血性结肠炎、放射性结肠炎等疾病的基础上，可按下列标准诊断UC。

根据临床表现，结肠镜检查3项中之任何一项和(或)黏膜活检支持，可诊断本病。

根据临床表现和钡剂灌肠检查3项中任何一项，可诊断本病。

临床上表现不典型而有典型结肠镜或钡剂灌肠改变者，也可临床拟诊本病，并观察发作情况。

临床上有典型症状或既往史而目前结肠镜或钡剂灌肠检查并无典型改变者，应列为“疑诊”随访。

初发病例、临床表现和结肠镜改变均不典型者，暂诊断UC，可随访3～6个月，观察发作情况。

1.5 分范围、分程度、分类型、分期:一个完整的诊断应包括疾病的临床类型、严重程度、病变范围、病情分期及并发症。

1.5.1 临床类型:可分为慢性复发型、慢性持续型、暴发型和初发型。初发型指无既往史而首次发作;暴发型指症状严重伴全身中毒性症状，可伴中毒巨结肠、肠穿孔、脓毒血症等并发症，除暴发型外，各型可相互转化。

1.5.2 临床严重程度:可分为轻度、中度和重度。轻度:患者腹泻每日4次以下，便血轻或无，无发热、脉搏加快或贫血，血沉正常;中度:介于轻度和重度之间;重度:腹泻每日6次以上，伴明显黏液血便，体温 ＞37.50C，脉搏 ＞90次/分，血红蛋白(Hb)＜100g/L，血沉 ＜30mm/h。

1.5.3 病变范围:可累及直肠、直乙状结肠、左半结肠、全结肠或区域性结肠。

1.5.4 病情分期:可分为活动期和缓解期。

1.5.5 肠外表现及并发症:肠外可有关节、皮肤、眼部、肝脾等系统受累;并发症可有大出血、穿孔、中毒性巨结肠及癌变等。

1.6 诊断步骤

1.6.1 土家医诊断方法:问诊:腹胀(程度)、腹痛(部位)、大便(形状、次数、颜色)。

看诊:面色(颜色、光泽)、腹部(膨胀、平凹)、大便(形状、卷状)。

嗅诊:体味、大便气味。

腹诊:温度、软硬、腹形、压痛点、肠形。舌诊:舌形、舌质、舌苔。

脉诊:寸口脉、其他部位脉。

1.6.2 现代医学设备检查:大便常规和培养不少于3次，根据流行病学特点，为排除阿米巴痢疾、血吸虫等疾病应做相关检查。

结肠镜检查，兼做活检，暴发型患者宜暂缓检查。

钡剂灌肠检查可酌情使用。

常规实验室检查，如血常规、血浆蛋白、血沉、C－反应蛋白等，有助于确定疾病的严重程度和活动度。

1.7 诊断举例:土家医:病名，嘎啦病;证型;(湿热充血水肿型、气滞肠僵腊状型、瘀毒息肉出血型、肠虚糜烂溃疡型)。

西医:溃疡性结肠炎，程度(轻、中、重)，部位(全结肠、回盲部、升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠、直肠);分期(缓解期、活动期)。

2 土家医嘎啦病治疗规范

2.1 疗效判定卡度(标准):临床治愈 临床症状和体征消失;结肠镜检肠黏膜恢复正常;病理检查肠黏膜炎性病变消失;X线钡灌肠阳性征象消失或减轻，一年内未复发者。显效临床症状和体征明显消失;肠镜检查肠黏溃疡及炎性病变减轻;X线灌肠肠腔变化不显。好转临床症状基本消失;结肠镜检查溃疡缩小;X线检查无改变;病理组织检查有轻度好转。无效治疗1个疗程后，临床症状和体征无改善，结肠镜、X线钡灌肠，病理组织检查无变化或加重者，作为无效判断。

2.2 治疗原则

2.2.1 明确诊断:认真排除“有因可查”的结肠炎;对疑诊病例可按本病治疗，进一步随诊，先不能用类固醇激素。

2.2.2 掌握分级、分期、分级、分型治疗原则:分级治疗，根据不同的程度和证型，采用不同治疗方法和药物;分期治疗，活动期以抗炎及缓解症状为主要目标，缓解期以控制发作和预防复发;分段治疗，远段者可采用局部治疗，广泛性及全结肠或有肠外症状者以系统性治疗为主。

2.2.3 确定治疗药物、方法、疗程:参考病程过去治疗情况确定治疗药物、方法及疗程，尽早控制病情，防止复发。

2.2.4 注意并发症:以便估计预后，确定治疗终点及选择内、外科治疗方法。注意药物治疗过程中的毒副作用，随时调整治疗。

2.2.5 评估:判断全身情况，以及评估预后及生活质量。

2.2.6 综合性个体化处理原则:包括营养、支持、心理及对症处理;内外科医师共同会诊以确定内科治疗的限度和进一步处理的方法。

2.3 治疗方法:活动期的治疗目标是尽快控制病情，缓解症状;缓解期应继续维持治疗。

2.3.1 土家医治疗方法

2.3.1.1 分型治疗:湿热水肿充血型、气滞肠僵腊状型选龟龙结肠炎方为基本方加减水煎服，可即时加工成肠溶肠囊口服。如水肿充血明显加穿心连、奶浆草;里急后重加白头翁;腹胀明显加南木香、树朴皮等;有血瘀加牛血连。肠虚糜烂溃汤型及瘀毒息肉出血型，选五八肠炎方加减水煎服或即时加工成肠溶胶囊口服。如有脓血便加蛇舌草、山银花、山黄连等;白色黏液多加茅术;便血加炒地榆、槐花、赤石脂、桃花等。

2.3.1.2 局部治疗:病变在直肠、乙状结肠者，用血竭灌肠方加工成水煎液100～150毫升，在常温下保留灌肠，每日1次，疗程为1个月。

2.3.1.3 穴位贴敷疗法:耳穴贴药法，先在耳穴上找出疾病反应点后贴银珠粒，每次2～3个，3日换药1次，嘱患者平时按压药粒每日3～4次;腹穴贴药取止泻穴、天枢、关元、大横等穴，外贴陶珠粒，每穴一料，胶布固定，1日换1次，嘱患者每日按压药粒米3～4次。

2.3.2 外科手术治疗:绝对指征:大出血、穿孔、明确或高度怀疑癌肿及组织学检查发现重度异型或肿块性损害轻、中度异型增生。相对指征:重度UC伴中毒性巨结肠、静脉用药无效者;内科治疗症状顽固、体能下降、对类固醇激素耐药或依赖者;UC合并坏疽性脓皮病、溶血性贫血等肠外并发症者。

2.3.3 癌变的监测:对病程8～10年以上的广泛性结肠炎、全结肠炎患者和病程30～40岁以上的左半肠炎、直肠乙状结肠炎患者，应行监测性结肠镜检查，至少两年1次，对组织学检查发现有异型增生者，更应密切随访，如为重度异型增生。一经确认即行手术治疗。

3 结论

土家医嘎啦症，为湖南湘西北土家医流派病名，不同地域有不同名称，如“火气症”、“蛤蟆症”等。本课题组采用嘎啦症，是沿用湘西土家医流派的土家医病名。关于土家医辨证分型，在传统土家医中称“辨病识症”，对嘎啦症没有具体辨证分型治疗，有随症加减用药内容。我们在学术研究和专科建设中根据证侯特点建立了辨证分型内容，把病机病理变化及证侯特点作为分型命名依据，共分四个类型，建立了土家医嘎啦症诊断标准。

土家医治疗嘎啦症内容较多，方法独特，药物为武陵土家特有药物，方剂较多，其治疗方法有口服、直肠给药、穴位贴敷等。项目专家组对传统治疗方法进行梳理，进一步优化治疗方案，建立了土家医嘎啦症主症评分标准及临床疗效评定标准，规范了治疗原则及治疗方法，突出了土家医治疗特色，诊疗技术难点解决方法和追踪监测等内容。

土家医嘎啦症诊疗规范，突出了土家医诊断和治疗特色，丰富了土家医医学的内涵，进一步提高了诊断准确率和临床治愈率，促进了土家医医学临床学科的发展。

［1］彭芳胜，瞿显友，田华咏.土家族药龟龙丸治疗慢性溃疡性结肠炎临床研究［G］，广西民族出版社，2001，12:121～124.

［2］全国炎症性肠病学术研讨会［C］·2000.