慢性肾功能衰竭的早中期中医药诊疗概况

孙 慧，阮诗玮

(1.福建中医药大学，福建 福州350108;2.福建中医药大学附属人民医院，福建 福州350004)

CRF(Chronic Renal Failure，CRF)作为各种原发性和继发性慢性肾脏疾病发展到晚期的一种临床综合病征，主要表现为肾功能减退、体内代谢产物潴留，水、电解质、酸碱平衡紊乱，以及各种内分泌失调而出现全身一系列中毒症状，是由于肾单位遭受破坏，造成肾实质性不可逆转的功能损害。据报道，全球每年有100～150 人/百万人发生CRF，我国为90～100 人/百万人［1］。根据肾功能损害的程度，临床上通常将CRF 划分为肾功能不全代偿期、氮质血症期(又称失代偿期)、肾功能衰竭期(又称尿毒症前期)、尿毒症期4 期，前3 期为早中期［2］，尿毒症为末期，此时肾单位结构已经变性、纤维化及萎缩，通常需要通过血透、肾移植等手段来延长存活时间。目前，由于我国的医疗体制及肾源所限，绝大多数患者还负担不起血透、移植的高额医疗费用和心理压力，往往放弃治疗，造成生活质量下降、存活时间缩短。因此，如果CRF 患者能在CRF 的早中期得到积极有效的诊疗，贯彻中医“治未病”思想，则意义尤为重大。由于中医药在防治CRF 方面具有较大的优势和潜力，本文就近年来CRF 的早中期中医药诊疗进行综述。

1 中医病因病机

引起CRF 的原发性肾脏疾病有慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎;继发性肾脏疾病有糖尿病肾病、高血压肾损害、狼疮性肾炎。CRF 以恶心呕吐，口有尿臭，夜尿多或少尿，水肿，腰酸，肢乏，神疲，头痛，烦躁，衄血，面色无华，肌肤甲错等为主要临床表现，大多数医家认为，该临床表现属中医古典文献中的“癃闭”、“关格”、“溺毒”范畴。中医学认为是正虚邪实、湿浊瘀毒潴留所致，正虚包括气血阴阳、五脏六腑的虚损，邪实包括水湿、湿热、瘀血、湿浊、浊毒，有时兼有外邪等诸种变化，但不同医家有不同的具体认识。郑平东［3］认为，虚、实、瘀、毒为CRF 的四大病机，而虚是基本病机。杨文利等［4］认为，CRF 早期多以正虚(脾肾阳虚)为主，后期则以邪实(水毒潴留)为主要病机。马秀宁［5］认为，脾肾阳虚、湿浊内阻为肾衰早中期最常见的证型。骆杰伟［6］认为，CRF病机为寒热交错、虚实夹杂，正虚多以脾肾两脏气阴亏虚为主，邪实为湿浊、湿热、瘀毒内留，虚实并存，互为因果，在慢性肾脏病初期，诸病邪扰乱脾肾肝机能致使正气损耗、脾肾升清降浊和气化功能障碍。沈新民［7］认为，CRF 失代偿期是由于脾肾衰竭、湿浊内阻、气机升降失调以至气虚血瘀，清阳不升，浊阴不降，充斥于内，瘀血阻滞经络所致，本虚以脾肾气虚和脾肾阳虚为多见，标实以瘀浊水湿为主。周雯等［8］认为，CRF 的病机关键是脾肾虚衰、溺毒为患，脾肾阴阳两虚是病之本，瘀血、湿浊是病之标。韩履祺［9］认为，CRF 的病机属正虚邪实之证，病本在肾，虚而生邪，正虚为本，邪实为标。刘兰英等［10］认为，外邪、饮食、劳倦、情志所伤是导致CRF 发生和发展的主要因素，肾气虚是CRF 发生和发展的内在条件，多脏腑功能失调是CRF 病情发展的病理基础。杨剑英等［2］根据脾升胃降理论指出，CRF 虽然病机复杂、病状繁多，但升降失调为其总机制，应该在CRF 的早中期治疗中调治脾升胃降，使全身气机升降有序、阴阳平衡。

2 中医药治疗

针对临床确认的CRF 患者，一般都要先进行饮食治疗、控制高血压、纠正贫血、纠正水电解质紊乱和酸碱平衡等，在此基础上进行各种中医药治疗。

2.1 内治法

2.1.1 单味药及其提取物治疗

陈英华等［11］采用冬虫夏草制剂金水宝胶囊治疗CRF患者62 例，疗程8 周，患者肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)、内生肌酐清除率(Ccr)明显降低。另外，经诸多临床及实验研究证实，采用单味中药如黄芪、川芎、丹参、大黄等治疗CRF 的疗效也受到普遍肯定。

2.1.2 专方治疗

阮诗玮［12］在“六看”基础上采用益肾降浊冲剂(由太子参、茯苓、白术、黄芪、桑寄生、桑椹、大黄、六月雪、车前子、当归、丹参、牛膝、陈皮等组成)治疗20 例早中期CRF 脾肾气虚证患者1 个月，患者血清BUN、Scr、瘦素水平明显降低，Scr清除率显著升高。谭永东等［13］根据肾功能失代偿期时患者体内钙、磷代谢的紊乱及活性维生素D 的缺乏，导致继发性甲状旁腺机能亢进及肾性骨病等发生，根据“天人合一”的中医理论，以化湿补肾泄浊法(由杏仁、薏苡仁、白豆蔻、藿香、佩兰、太子参、炒白术、茯苓、煅龙骨、煅牡蛎、杜仲、鸡血藤等组成)对早中期CRF 患者的钙磷代谢紊乱进行干扰治疗，对延缓CRF 进展、改善症状取得较好效果。黄浩［14］根据CRF 代偿期、失代偿期的脾肾气虚、瘀血浊毒内阻型患者特点，自拟益气祛浊活血方(由党参、炙黄芪、桃仁、红花、川芎、白芍、当归、大黄、菟丝子、制首乌、薏苡仁、芡实、山药组成)治疗早中期CRF 患者，结果表明，该方可明显改善患者生活质量、延缓病情进展。马济佩［15］通过给CRF 早中期患者服用稳肾合剂(由生黄芪、山茱萸、薏苡仁根、桃仁、法半夏、紫苏叶、僵蚕、金樱子、芡实、积雪草、大黄组成)治疗3 个疗程，发现除能有效减少尿蛋白、降低血BUN、Scr 水平外，还能提高血浆白蛋白。林长青等［16］运用朝医体质理论，采用太阴化浊汤(由薏苡仁、干栗、黄芩、桔梗、莱菔子、生大黄、石菖蒲、杏仁、白头翁、泽兰、地龙等组成)治疗48 例早中期CRF 患者1 个月，有效率占78.2%。陈中萍等［17］采用抗纤灵冲剂(由丹参、桃仁、当归、牛膝、制大黄按比例加工成冲剂)治疗31 例早中期CRF 患者8 周，结果表明，该冲剂可以改善患者肾功能及负钙平衡，降低早中期CRF 甲状旁腺素(PTH)水平。田金悦等［18］采用益肾活血解毒汤(由黄芪、白花蛇舌草、丹参、水牛角、当归、泽兰、地龙、大黄、乌梢蛇、穿山甲、鳖甲、竹茹、半夏、川芎组成)治疗48 例早中期CRF 患者3 个月，发现患者乏力、胸闷、恶心、纳呆、水肿、腰酸、骨痛及皮肤瘙痒均有改善。朱龙生等［19］采用温肾活血法(由熟大黄、黄芪、知母、猪苓、白术、茯苓、巴戟天、淫羊藿、当归、川芎、红花、赤芍等组成)为主治疗CRF 早中期患者2 个月，患者症状如消化道症状、手足抽搐、皮肤瘙痒、少尿等改善明显。吴立友等［20］采用肾衰方(由陈皮、法半夏、茯苓、竹茹、枳实、黄连、滑石、甘草组成)治疗29 例早中期CRF 患者2 个月，血清清蛋白、前清蛋白、转铁蛋白、血清胆固醇水平均有明显升高。李纪三等［21］根据早中期CRF 临床辨证，主证有脾肾气虚、肝肾阳虚、气阴俱虚，兼证有痰湿浊毒、瘀血症状，采用化痰祛瘀泄浊方(由制大黄、附子、肉桂、半夏、茯苓、赤芍、白芍、泽泻、牛膝、川椒、益母草、厚朴组成)口服治疗26 例CRF 患者取得了良好效果。

此外，吴江雁等［22］采用活血通络汤(由丹参、当归、牛膝、青皮、泽泻、车前子、鸡血藤、王不留行、生大黄、生地黄、茯苓等组成)、金昌凤等［23］采用通补颗粒(由党参、黄芪、白术、茯苓、熟地黄、菟丝子、炒杜仲、牡蛎、大黄、黄连、砂仁、法半夏、土茯苓、丹参、益母草、炙甘草组成)、赵子秀等［24］采用尿毒清颗粒(由广州康臣药业有限公司生产)治疗早中期CRF 患者，在临床上也取得明显成效。

2.1.3 中西医结合治疗

在CRF 的治疗中，中医、西医各有所长，中西医结合防治CRF 具有显著优势和独特疗效。赵怡蕊［25］针对37 例早中期CRF 患者实际情况，在服用西药基础上(根据病情水肿少尿者，给予利尿剂、速尿口服或静注;高血压患者，给予硝苯地平缓释片II、非洛地平缓释片、氯沙坦钾片等;糖尿病患者，加服糖适平或给予胰岛素治疗;有感染者，合理使用抗生素等)加服中药自拟方芪蛭汤(以黄芪、水蛭、当归、地龙、苍术、黄柏、大黄为基础方)治疗2 个月，患者Scr、BUN 指标改善明显，有效率占89. 18%。王亚娟等［26］对35 例早中期CRF 患者在服用复方α－酮酸片、双嘧达莫、钙尔奇D 的基础上口服中药汤剂(由生黄芪、党参、当归、茯苓、六月雪、黄连、川芎、莪术组成)及灌肠(由大黄、附子、煅牡蛎、蒲公英、丹参组成)治疗1 个月，有效率占77.0%，患者肝功能、周围血白细胞计数均正常。冯骥骋等［27］在一般西医治疗基础上，加用加味苏叶黄连汤(由苏叶、黄连、西洋参、麦冬、五味子、生大黄、白花蛇舌草、蒲公英、砂仁、牡蛎、黄芪、旱莲草、淫羊藿、生地黄、丹参、薏苡仁、淡附片、炮穿山甲、晚蚕沙、半夏、水蛭组成)，可明显降低早中期CRF 患者的尿蛋白、Scr水平。

2.2 外治方法

CRF 的中医药外治方法包括结肠透析、中药灌肠、中药静脉滴注、中药外敷、中药离子导入等。王海涛等［28］采用序贯结肠透析治疗176 例早中期CRF 患者，治疗后血尿酸水平、Scr、BUN 及中分子吸光度均有明显降低，但电解质水平及体质量无明显变化。吴刚等［29］根据CRF 患者肾脏清除BUN、Scr 等毒素的能力降低，采用以大黄、牡蛎、附子配伍的中药保留灌肠法治疗早中期CRF，使其肠道排出体内瘀积的毒素，取得明显效果。岳胜利［30］在常规治疗基础上，采用中药高位保留灌肠法对30 例早中期CRF 患者进行治疗，治疗后Scr、BUN、SUA(血清尿酸)均有明显改善且疗法简单。李俊等［31］采用灯盏花素注射液治疗138 例早中期CRF 患者4 周后，患者食欲减退、恶心呕吐、头晕乏力症状有明显改善，有效率占69.6%。秦群等［32］采用艾条温灸肾经、脾胃经及任、督等经脉的涌泉、三阴交、足三里、大椎等穴位，治疗27 例肾功能不全和20 例肾功能衰竭期患者3 个月，有效率分别占96.3%和85.0%。饶家珍等［33］通过对比序贯灌肠疗法与低位灌肠疗法治疗早中期CRF 患者的临床疗效和症候改善，证实采用序贯灌肠疗法疗效更显著。

2.3 综合疗法

内治与外治的有机结合在中医药治疗CRF 过程中的作用受到普遍认可。崔琳琳等［34］在对症治疗基础上给予50 例早中期CRF 患者口服汤剂(中药内服方为参芪桂附地黄汤加减)配合中药灌肠进行扶正祛浊治疗，2 个月后观察患者用药前后症状及肾功能、血红蛋白的变化情况，治疗有效率占85.0%，且未发现明显副作用。张淑侠［35］亦采用中药汤剂和中药保留灌肠法对28 例失代偿期患者进行了治疗，疗效显著。翟建梅等［36］通过对35 例早中期CRF 患者采用尿毒清联合序贯结肠透析治疗8 周后临床观察到Scr、BUN 显著降低，且患者临床症状改善明显。王晓婷等［37］等通过参附注射液静点配合降浊汤灌肠对60 例早中期CRF患者进行了临床观察，患者Scr、BUN 指标改善明显。黄雪霞等［38］采用腹膜透析配合参苓白术散(由党参、茯苓、白术、山药、白扁豆、莲子、薏苡仁、砂仁、桔梗、炙甘草组成)的临床应用发现，CRF 患者的病情得到缓解的同时，血红蛋白、血清蛋白得到了明显提高。

3 小 结

CRF 发展到终末期后只能依靠替代治疗维持生命，由于种种条件限制不能普及，因此，加强CRF 早中期的诊疗、延缓CRF 的进展已成为临床研究的重要课题。西医治疗在控制血压，纠正贫血、电解质紊乱、酸中毒、钙磷代谢失调，控制感染等方面具有不可忽视的优势，而中医药的长处则在于能调理脾肾功能，促进氮质由肠道排泄，从而有效地阻止废物潴留，改善患者症状及营养状态，保护残存肾功能，从而提高生存质量。经过大量的长期临床实践证明，中医药在治疗CRF 方面具有独特的优势，其使用方便，费用低廉，方法多样，效果明显。

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