老年颅内动脉瘤破裂的特点及早期血管内栓塞治疗的疗效

方景海 于 明 张晓林 (江苏大学附属医院神经外科，江苏 镇江 2200)

老年颅内动脉瘤破裂的特点及早期血管内栓塞治疗的疗效

方景海 于 明1张晓林1(江苏大学附属医院神经外科，江苏 镇江 212001)

颅内动脉瘤;血管内栓塞

老年颅内动脉瘤患者多合并动脉粥样硬化，自身生理功能下降，呼吸、循环等系统的并发症高，增加了治疗的难度和复杂性〔1〕。本文拟分析老年脑动脉瘤破裂采用微弹簧圈早期血管内栓塞治疗的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

37例颅内动脉瘤破裂病例，男15例，女22例，年龄61～83〔平均(67.3±7.1)〕岁;均为自发蛛网膜下腔出血，首次出血31例、两次出血4例、三次出血2例。Hunt-Hess分级Ⅰ级3例、Ⅱ级11例、Ⅲ级19例、Ⅳ级4例。29例合并有基础疾病，其中合并2种以上疾病15例。并发症包括高血压17例、糖尿病13例、冠心病2例、慢性支气管炎11例、肺气肿7例、心功能减退2例。

1.2 影像学检查

所有病例头颅CT检查示有不同程度的脑池积血，其分布与动脉瘤位置相关，伴颅内少量血肿6例，脑室积血5例。Fisher分级Ⅰ级2例、Ⅱ级12例、Ⅲ级17例、Ⅳ级6例。入院时脑血管造影(CTA)筛选21例，MRA筛选16例，明确有动脉瘤。37例术前均行数字减影血管造影(DSA)检查，全部按缺血性脑血管病造影要求从主动脉弓分段造影致颅内血管，并进行侧支循环代偿功能评估。动脉瘤分布：眼动脉3个，后交通12个，脉络膜前动脉2个，颈内动脉分叉3个，前交通9个，大脑中分叉2个，胼周胼缘2个，大脑后动脉2个，小脑上动脉2例，椎动脉2个，基底动脉顶端2个。大小：2.1～26.0 mm，10.0 mm以下35个。6例为宽颈动脉瘤，2个为假性动脉瘤。伴有动脉狭窄4例，颈内动脉有溃疡斑块2例，动脉迂曲严重8例。

1.3 治疗方法

37例均在最近一次出血3 d内全麻下进行治疗，常规经股动脉穿刺。根据血管走形、动脉瘤大小、部位和形态，选择相应微导管，示踪图指引下直接行动脉瘤腔内超选择插管。根据动脉瘤直径大小选择不同规格的水解或电解脱弹簧圈(GDC)成篮及填塞。其中5例因主动脉弓大、路途血管扭曲严重，导管无法到位，改经颈动脉穿刺成功栓塞。6例宽颈动脉瘤中3例支架辅助GDC、1例球囊辅助GDC、2例采用双导管技术。3例术中破裂出现造影剂外溢，立即用硫酸鱼精蛋白中和肝素，继续快速填塞GDC直至无造影剂外渗。2例术中大脑中动脉血栓形成，予尿激酶50万U动脉溶栓后血管再通，术后低分子肝素5 000 U皮下注射1次/d，5～7 d。2例术中发生脑血管痉挛经导管推注罂粟碱后缓解。3例脑室积血较多的患者及7例介入后发生急性脑积水者行脑室外引流。所有病例均予尼莫地平100 ml均匀24 h泵入，维持7～14 d后改口服尼莫地平120～360 mg/d维持20 d;动脉瘤治疗后第2天常规对Fisher分级≥Ⅱ级者行腰大池持续引流7～10 d;根据不同个体确定是否“3H”(高血压、高血容量和稀释血液)治疗。对严重并发症予以多科协作治疗。对术中有血栓形成及采用支架辅助治疗的患者，术后常规口服硫酸氢氯吡格雷75 mg，1次/d，6～8 w;口服阿司匹林肠溶片100 mg，1次/d。

2 结果

2.1 栓塞程度

37例患者共41个动脉瘤(4例为2个)均成功栓塞，其中致密栓塞26个(63.4%)、较致密栓塞10个(24.4%)、部分栓塞5个(12.2%)。

2.2 术后并发症

8例发生脑血管痉挛(经相应处理6例缓解、2例死亡)。急性脑积水7例脑室外引流后好转。住院期间1例Hunt-HessⅢ级患者术后第5天死于大面积脑梗死，1例Hunt-HessⅣ级患者术后1 w死于肺部感染，1例Hunt-HessⅣ级患者术后第10天死于深静脉血栓。

2.3 预后

出院时格拉斯哥预后评分(GOS)恢复良好21例、中残6例、重残3例、植物生存2例、死亡5例。32例出院6个月电话、门诊随访GOS预后评分：恢复良好20例、中残5例、重残1例、死亡6例(死亡原因为1例出院1个月心肌梗死、2例出院3个月脑出血、1例出院4个月肺部感染、1例3个月后大面积脑梗死、1例不详)。

3 讨论

颅内动脉瘤破裂出血是中老年人自发蛛网膜下腔出血(SAH)的主要原因。近年来，随着我国人口老龄化，老年动脉瘤破裂出血发生率呈增加的趋势〔1～3〕。分析本组老年颅内动脉瘤破裂患者的资料有以下特点：① 老年患者的并发症多：老年人通常合并高血压、糖尿病、慢性支气管炎、动脉粥样硬化、冠心病、肺气肿及心肺肾功能减退等全身性疾病。因此老年颅内动脉瘤患者一般全身情况及耐受能力差，危险因素增多〔1，2〕。②Hunt-Hess分级相对较高：与老年人反应迟钝，脑功能减退对缺血缺氧敏感及并发症多、加重病情有关〔1～3〕。③老年患者脑血管条件较差，血管迂曲，斑块形成、动脉硬化等易发生缺血事件，增加治疗难度和风险。④老年颅内动脉瘤破裂后易再出血、脑血管痉挛及脑积水。有资料表明老年颅内动脉瘤破裂再出血率、脑血管痉挛及脑积水的发生率较高〔2～4〕。⑤老年患者术后并发症的发生率较高。这与老年人自身生理功能下降、老年患者合并的基础疾病多及动脉瘤破裂后分级高有关。

以上特点增加了老年颅内动脉瘤破裂治疗的困难和复杂性，给围术期处理带来难度。根据本组37例治疗的经验体会：①主张对老年破裂动脉瘤选择创伤小的血管内栓塞方法早期治疗，目的是减少再出血。治疗前不要过分强调把病人全身状态调整到最佳，以防再出血失去治疗机会;栓塞时不要过分强调致密栓塞以防老年病人因脑血流动力学改变、心输出量及脑灌注压下降等造成穿支血管及载瘤动脉远端的栓塞或血栓形成等。②严格按脑缺血性疾病的治疗规范进行治疗。本组均全程全身肝素化，监测凝血酶时间，自主动脉弓向颅内血管逐级分段进行造影;目的是全面了解患者血管情况，评估风险以降低术中缺血事件的发生率。③对宽颈动脉瘤主张多用支架或双导管技术，少用球囊技术。因老年人脑功能减退，对缺血缺氧敏感性高，耐受能力很差，球囊阻断血流可增加老年病人脑缺血的发生。④治疗前应充分评估。本组术前均行CTA或MRA筛选及DSA评估，明确了动脉瘤的基本情况，治疗时直接行动脉瘤腔内超选插入微导管栓塞或辅助栓塞，可缩短操作时间，减少老年患者对缺血缺氧耐受能力差所引起的并发症。⑤主张用引流血性脑脊液的方法预防脑血管痉挛和脑积水，不推荐“3H”方法预防和治疗脑血管痉挛。⑥多科合作加强围术期处理，术前尽量调整，提高患者耐受全麻及手术的能力，术后共同制定治疗措施，力争达到各科的治疗平衡点，以减少术后并发症的发生。

总之，早期血管内栓塞是治疗老年颅内动脉瘤破裂较理想的方法，可有效防止动脉瘤再破裂，并为处理血管痉挛、脑积水、并发症等创造有利条件，从而提高治疗效果，改善老年颅内动脉瘤破裂的预后。

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R651 〔

A

〕 1005-9202(2012)22-5036-02;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.22.095

1 江苏大学附属医院神经内科

于 明(1972-)，男，副主任医师，主要从事脑血管病基础与临床研究。

方景海(1965-)，男，副主任医师，主要从事脑血管病基础与临床研究。

〔2012-03-09收稿 2012-06-16修回〕

(编辑 袁左鸣)