疏肝法及其常用方药的临床应用

闫宏胜 王志纯

（吉林省白城市中医院肝病科，白城137000）

运用疏肝药物来疏调肝脏和肝经气滞，以维护肝主疏泄的正常生理功能的治疗方法称为疏肝法。现就本人在学习中的体会来谈谈疏肝法及其常用方药的临床运用。

1 疏肝法的临床运用

疏肝法的运用，应根据不同的证型，选用有针对性的方剂。一般可概括为以下三种证型来分别选用方剂：

1.1 肝气郁结证 由于肝失疏泄，使肝脏及肝经所过部位气血不畅，出现胸胁、乳房、少腹胀痛，或见痛经、经闭。在情志方面，由于肝失条达，或表现为抑郁寡欢，或表现为动气发怒。此类证型，即可以疏肝解郁为治，方选柴胡疏肝散。本方由四逆散加香附、川芎组成，四逆散中的柴胡、枳壳不但疏肝理气，且寓升降气机之义。白芍、甘草不但能敛肝缓急，且有补益气血之功，故此方为疏肝主方。四逆散再加香附、川芎即为柴胡疏肝散，香附为肝经气中血药，川芎为肝经血中气药，两者相配加入四逆散中则疏肝之力更强。

1.2 木郁乘土证 肝木郁结过甚则疏泄无权，不但木不能疏土，反而横逆乘土。脾为阴土，胃为阳土，故木郁乘土又可分为两类证型：

木乘阴土，则脾失健运，除有肝气郁结症外，还兼见纳减、腹胀、便溏、 肠鸣、矢气等脾不能升清与运化之症，一般称肝脾不调证。应予疏肝扶脾，选方如逍遥散。方中柴胡、薄荷疏肝气，当归能疏肝血，白芍能敛横逆之气，白术、茯苓、甘草扶脾。如脾虚甚者可选用柴芍六君子汤。如以痛泻为主，可用痛泻药方。方中防风、白芍升阳敛肝，白术、陈皮补脾行气。

木乘阳土，则胃失和降，除有肝气郁结症状外，还兼有呃逆、嗳气、吞酸、嘈杂、胃脘痛等胃不能降浊之症，一般称肝胃不和证。治宜疏肝和胃，方选左金丸。方用黄连之苦以降胃气。若用柴胡疏肝散合左金丸，则疗效较好，如再加入和胃消食之品则更为对症。还应指出的是，如系肝胃虚寒，肝不疏土，胃中浊阴上逆者，则不宜用左金丸，而用吴茱萸汤。方中吴茱萸温肝疏肝，人参、大枣补虚安中，生姜温胃降逆。前者为木乘阳土之肝胃郁热证，后者为木不疏土之肝胃虚寒证。病机不同，用方亦不同。

临床上应注意的问题是，单纯肝气郁结证较少，木郁乘土证则较为多见，且肝脾不调证与肝胃不和证很难截然分开，同时一些以脾胃症状为主者，其病之本常为肝郁，或木不疏土，或木郁乘土，均为疏肝法之适应证。

1.3 六郁证 肝的疏泄功能失调，还会使全身气机失于流畅，六郁亦因而生。六郁证之病机为肝气郁滞则血行不畅，气郁则火从内生，湿停火盛则宜生痰，肝不疏土或肝木乘土则饮食停积。其常见症状不独胸膈痞闷、吞酸呕吐、饮食不消，而更有气、血、痰、火、湿、食六郁之诸症。故朱丹溪说：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。”其所立越鞠丸，就是以疏肝药为主，用香附、川芎疏导肝经气血，配合栀子、苍术、神曲等药物，应用于诸般杂症，临床上常取得较好疗效。我在临床上对本证常以越鞠丸为主方，加以疏肝方药如四逆散、金铃子散，再适当增入活血、化痰、运脾、化湿、和胃、解热之品，其疗效更为显著。

2 疏肝法中常用药物的临床应用

2.1 按病位给药 疏肝药不仅能疏通肝脏，而且能疏导整个肝经。足厥阴肝经从足直达巅顶，在疏肝药中所主治的部位也是有所侧重的，如病位在胸以上者，常多用川芎、薄荷、橘叶；在胸下至脐者，多用郁金、香橼、佛手；在脐以下者，多用青皮、金铃子、荔枝核。其他如延胡索、香附则多用于肝经之中下段，对肝郁所引起的胁腹胀满疼痛，用之颇为有效。又柴胡能通达三焦，有疏通整个肝经的作用。

2.2 按病邪的寒热属性用药 疏肝药中尚有温凉之别，如川芎、香附、吴茱萸、荔枝核就偏温，金铃子、丹皮、郁金、薄荷就偏凉，在应用时还需根据病情的寒热属性分别选用。

2.3 肝经行气药与活血药相配伍 疏肝药中川芎、丹皮、郁金、延胡索等能入血分，每与其他疏肝理气药配伍，以使肝经气行血畅，相得益彰。如越鞠丸、柴胡疏肝散中香附配川芎，金铃子散中金铃子与延胡索相配伍。我还常将香附与郁金配伍，更将刺蒺藜与丹皮配伍。刺蒺藜与丹皮，一疏肝气，一行肝血。前者性味辛苦微温，后者性味辛苦微寒；前者使用病位偏上偏外，后者使用病位偏下偏内，故两者配合，有不寒不热，疏调全身气机的作用。

2.4 对阴虚肝郁者疏肝应兼顾其阴 诸药中以柴胡疏肝解郁之力较强，肝郁较甚者每多用之，但该药有升阳劫阴的副作用，故古方如四逆散、逍遥散中配合白芍以监制之。且阴虚者每多肝郁，故对阴虚肝郁者，我常用刺蒺藜、丹皮代替柴胡，再加白芍、女贞子等，以使肝阴充足，气血并行。

2.5 对气虚肝郁者疏肝应兼顾其气 疏肝药有行气之力，但久用每多有耗气之弊，气虚推动无力，故对气虚肝郁者，在疏肝药中应加入补气药物。古方如小柴胡汤、柴芍六君子汤，即以人参与柴胡同用，但补气不宜过壅，一般用炒白术、茯苓之类即可，对特殊情况又当别论。

3 病案举例

高某，女，51岁。2002年10月11日初诊。患者于3月前，因生气复加饮食不慎，致胃中急痛如针刺，嗳气泛酸，饮食大减，只能进流体饮食，稍多食则腹胀，粪如黑酱。经西医检查，大便有隐血，确诊为胃溃疡出血。脉象弦紧，舌质暗晦、苔微白。

此病病位虽在脾胃，但因怒气而发病，脉象又弦，故病机应以肝郁为主，肝郁乘脾，脾气滞塞，则胃气不降，故既见饮食大减、腹胀便溏、舌苔白之脾滞聚湿证，又见嗳气、泛酸之胃中不和证。气滞则舌质暗晦，气不通则胃痛脉紧。其粪如黑酱，病本宜为肝郁所致。唐荣川认为，大便黑色之症，为肝血下渗，从浊道则下血。他治疗此类肝血下渗证常用泻毒丸、逍遥散、小柴胡汤等加减出入，亦重在疏肝泻肝敛肝。可见其溃疡病位虽在胃，但其根本原因却在于肝气横逆犯胃。本病以肝郁脾滞、胃中不和为主证，治法当以疏肝为主，运脾和胃为辅，稍加止血之品。在整个治疗过程中，以柴胡疏肝散、左金丸、金铃子散、平胃散、乌贝散加减调治。药用柴胡、白芍、枳壳、香附、郁金、蒲黄、延胡索、木香、黄连、瓦楞子、乌贼骨、川贝母、陈皮。共服药11剂，胃痛出血现象即停止。