供者淋巴细胞回输对异基因造血干细胞移植后急性白血病复发的影响

郑瑞玑，黄轶群，吴荣娟，马旭东

（福建医科大学附属漳州市医院，福建 漳州 363000）

异基因造血干细胞移植（Allo－HSCT）是治疗急性白血病的有效手段，但移植后复发是影响治疗成功的主要因素。根据国际外周血和骨髓移植登记研究中心的资料，1998—2002年间所进行自体移植患者死亡原因中复发占75%，而HLA相同同胞供体（MSD）移植和非血缘关系供体（MUD）移植后死亡原因中复发分别为38%和32%［1］。移植后复发的治疗困难，多在半年内死亡。目前普遍认为二次移植是治疗的主要方法，但仅适用于10%－25%的复发患者，接受二次移植患者仅有11%－42%达到无病存活［2］。探讨有效的急性白血病allo－HSCT后复发的治疗策略和方法非常必要。DLI在移植后复发的治疗中受到广泛关注。一般CML慢性期DLI的最佳适应症，急性淋巴细胞白血病疗效差。本文报告3例异基因造血干细胞移植后复发急性白血病，2例为急性淋巴细胞白血病，1例为急性非淋巴细胞白血病，用DLI治疗均取得完全缓解。

1 资料与方法

1.1 病例资料 3例均为我院2009年2月—2010年10月移植患者，其中急性非淋巴细胞白血病（ANLL—M5b）1例，急性淋巴细胞白血病（ALL）2例。2例为HLA基因位点全相合的同胞供者，1例为4个位点相同，3例移植前资料和供者资料见表1。诊断和疗效标准见文献［3］。

2 方法

2.1 预处理方案和移植物抗白血病（GVL）的预防

2.1.1 预处理方案 采用改良白消安／环磷酰胺（Bu／CY）方案。

2.1.2 外周血干细胞动员采集及输注 供者接受G－csF600 mg／d动员，共4天后于第＋0天用Baxter Cs3000白细胞分离机采集外周单个核细胞（MNC），每次循环全血量为10L，共采集2次，具体细胞剂量参数见表2。采集的单个核细胞已于当天经锁骨下静脉输注。

表1 患者移植前资料和供者的资料

表2 3例DSI的细胞回输剂量

2.1.2 移植物抗宿主病的预防 采用环孢霉素A（Cs A）联合短疗程MTX。每周监测1次Cs A血药浓度，维持在200－400μg／L。在移植＋90天后逐渐减量，于移植后6个月停用。MTX于＋1 d、＋3 d、＋6 d静滴。例1系4个位点相合，且HLA－DR位点不合，加用骁悉（MMF）＼口服，第－1 d至＋50天，及抗胸腺球蛋白（ATG）连用4天，－4 d、－3 d、－2 d、－1 d。

2.3 药物副作用和治疗

水化、碱化尿液以及美斯纳预防出血性膀胱炎，前列地尔注射液预防肝静脉闭塞病（VOD），苯妥英钠预防马利兰引起惊厥。

2.4 感染的预防

移植期间住层流病房，口服抗生素预防肠道感染，阿昔洛韦预防巨细胞病毒（CMV）感染，复方新诺明预防卡氏肺囊虫感染。

2.5 移植后植活及嵌合状态检测

均在＋10－＋12天提示白细胞植活，＋13天血小板及红细胞植活，＋15天复查骨髓细胞学及骨髓活检均示“有核细胞增生极度活跃，原幼淋0%（或幼稚单核细胞1.5%）。＋20天行短串重复序列（STR－PCR）植入鉴定，均提示供者带型。移植后＋30天、＋45天、＋60天、＋90天分别行骨髓细胞学及染色体检查，均提示完全缓解，染色体检查正常核型。以后每3个月行骨髓细胞学及染色体检查至患者急性白血病复发。

2.6 复发资料及复发后化疗

病例1在移植后＋377天出现皮肤出血、发热，入院后查骨穿提示：骨髓增生极度活跃，原幼淋97%，诊断造血干细胞移植后急性白血病复发，入院后予VDP及VMP方案化疗，化疗后复查骨髓有核细胞增生明显，原幼淋87%，再予小剂量Ara－C化疗，复查血常规 WBC小于1.0×109／L，予未经动员供者淋巴细胞（DLI）89 ml、CD31.1×108／kg，回输后予GM－CSF共用10天。病例2、3均是在移植后＋208天及＋170天门诊随诊，无症状监测血常规发现白细胞下降，行骨髓细胞学检查均提示复发。均予小剂量Ara－C30 mg／d连用12天，后加用米托蒽醌5 mg／d连用2天，予化疗后在复查血常规 WBC小于1.0×109／L，予供者淋巴细胞70－89 ml回输，CD3 1.0－1.1×108／kg，回输后予 GM－CSF300 mg连用10天。

2.7 供者淋巴细胞回输GVHD预防

病例1没有采用任何药物。病例2、3于甲强龙40 mg－80 mg／d连用10天及加用口服 CSA 3 mg／kg／d口服约40天。

3 结果

分别在供者淋巴细胞回输后＋33天、＋22天、＋11天后复查血象及骨髓象提示完全缓解。例1未出现GVHD，每三个月予一次DLI，至今共3次，仍在完全缓解中，无GVHD发生。例2出现轻度GVHD，正在治疗中；目前仍在完全缓解中。例3出现重度GVHD，于DLI后＋168天死亡，死亡前1天骨穿仍提示白血病处于完全缓解。

4 讨论

DLI实际上是非清髓Allo－HSCT的一种特殊形式，属过继性免疫治疗，供者淋巴细胞与宿主细胞的表面组织相容性抗原和肿瘤相关抗原不同而被识别激活，通过其自身的攻击能力和释放具有细胞毒作用的细胞因子对宿主细胞和白血病细胞进行破坏性攻击，从而产生移植物抗宿主病（GVHD）和移植物抗白血病（GVL）效应。1988年 Kolb［4］等率先报道将DLI用于慢性粒细胞白血病（CML）Allo－BMT后复发治疗，经过L－2激活后的DLI治疗 Allo－BMT后复发获得成功以来，受到了极大的关注，DLI其作用靶点可能是白血病及正常宿主组织间共有的次要组织相容性抗原（Mi HC）及白血病细胞特殊抗原，目前普遍认为DLI发挥移植物抗白血病（GVL）的效应细胞主要分二群：细胞毒T细胞：其完全激活需特异性抗原，抗原递呈细胞，协同刺激分子及辅助细胞参与；NK细胞可被多种细胞因子激活，尤其IL－2［5］。Allo－HSCT 后供者免疫活性细胞在受者体内激活，识别受者体内残留的肿瘤细胞的特异性抗原和受者组织细胞与供者不匹配的主要和次要HLA抗原，产生对肿瘤细胞特异性与非特异性杀伤细胞，并产生记忆细胞，当输注供者淋巴细胞后，可产生特异性及非特异性的杀伤作用，其中非特异性杀伤作用临床表现为移植物抗宿主病（GVHD）。Greinix［6］报 道 25 例 恶 性 肿 瘤 （包 括AML、ALL、CML、MM、MDS）异基因造血干细胞移植后复发采用DLI治疗，13例患者获得CR并长期存活，但急性白血病的治疗效果并不理想。Locatelli［7］认为DLI对不同类型白血病疗效存在差异，DLI能使70%CML慢性期移植后复发患者再次缓解，但AML缓解率为20%－30%，ALL为10%。我们用DLI治疗3例急性白血病Allo－BMT后复发患者，均取得CR，除例3急性单核细胞白血病在DLI后＋168天死于重度GVHD外，另外2例为ALL均取得很好疗效，其中例1在移植预处理时采用ATG，复发后数次DLI均在完全缓解状态且没有GVHD，另一例ALL仅有轻度GVHD发生。我们认为：（1）Allo－BMT后复发的患者均处于白血病的进展期，此时肿瘤负荷高，如立即予DLI治疗，疗效差，风险高，本文3例患者均是经常规剂量或小剂量化疗后，在肿瘤负荷低，骨髓增生低下，WBC 1.0×109／L时输注供者淋巴细胞后达到完全缓解，提示DLI在肿瘤负荷低时可清除体内微小残留病灶（MRD），是DLI治疗的有利时机。（2）输注淋巴细胞的剂量主要采用剂量递增式，从1.0—1.1×108／kg开始，其产生的GVL效应已足够达到临床CR，以后剂量可逐渐递增。证明剂量递增式DLI可增强GVL效应，但GVHD的发生率及强度均比单次大剂量DLI低（8%比48%.P＝0.028）［8］。（3）DLI的主要副作用GVHD及全血细胞减少症。GVHD是最主要并发症，约60%患者发生，一般在DLI后32天（中位时间），可根据实际情况短期应用免疫抑制剂，从我们治疗3例患者中，例1在造血干细胞移植时用了ATG，在DLI时没有抗GVHD治疗，也没有出现GVHD，且白血病可达到完全缓解。例2，3均予短期免疫抑制剂应用预防GVHD，不影响急性白血病的完全缓解，因此我们认为DLI后短期应用免疫抑制剂预防GVHD并不影响GVL效应。

本组病例结果提示，掌握合适时机对allo－HSCT后急性白血病复发再于DLI治疗可能是较为有效方案，特别是传统认为DLI在急性淋巴细胞白血病allo－HSCT后复发治疗效果差，但本文2例均取得好的疗效。

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