经额穿刺血肿抽吸加溶酶溶解引流术治疗基底节区高血压脑出血(附96例报告)

张志田，崔 颖，黄俊杰，陈士祥，明 磊，陈怀剑，郭 亮

微创颅内血肿清除术应用于高血压脑出血治疗日益广泛，我院自2007年5月～2012年3月，采用颅内血肿穿刺加溶酶溶解引流术治疗基底节区高血压脑出血96例，取得满意效果，报告如下。

图1 基底节区高血压脑出血钻孔引流CT像

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组96例，男57例，女39例，年龄37～85岁，平均年龄62岁。发病到入院时间:1～2 h 25例，3～6 h 56例，7～24 h 11例，25～72 h 4例。GCS评分3～5分9例，6～9分69例，10～13分18例。依CT检查，多田氏法计算出血量为35～120 ml，其中破入脑室21例。

1.2 手术方法 手术多在入院后2～12 h内急诊进行。除3例气管插管全麻外，其余均采用局麻，术前需要适当镇静并控制过高血压，采用“一次性颅脑引流器”(威海村松产)，依据最新CT扫描基线(OM)确定血肿最大层面、血肿中心位置，以确定钻孔穿刺点，穿刺方向及置管深度。均经额穿刺，取额纹内(或平行额纹)水平小切口2 cm，以电钻钻一颅孔，直视下切开硬膜、软脑膜并电凝止血，以F10或F12(内径3 mm以上)带导芯硅胶管穿刺置入血肿中心，拔出导芯，以5 ml注射器缓慢抽出部分陈旧性血肿，证实置管成功后，再依血肿凝结状态，以生理盐水3 ml+尿激酶(1～2万U)注入血肿腔，暂夹管，返病房后接抗虹吸颅脑引流器，关闭4 h后再开放引流。视引流及CT复查情况，采用“等量置换”法反复冲洗，并血肿腔内留置尿激酶1～2万U，2～3次/d，必要时根据血肿残余多少调整引流管深度，直至复查CT，血肿引流较彻底。一般3～5 d即可拔管。对破入脑室系统并有脑室扩大者可同时进行侧脑室外引流。围手术期注意控制血压、颅内压，防治各种并发症。

2 结果

本组多在3～5 d血肿基本清除后拔管，7 d以上拔管6例，最长1例12 d拔管。3天内清醒18例，1～2周内清醒49例，2周后清醒8例，迁延性昏迷4例。术后死亡12例:术后因肺部严重感染、多脏器功能衰竭死亡9例，术后48 h内再出血致脑干衰竭死亡3例，放弃治疗5例。穿刺后再出血改开颅手术清除血肿2例。确认颅内感染2例。

3 讨论

高血压脑出血外科治疗由来已久。手术方式有多种选择，传统为开颅血肿清除并去骨瓣减压、小骨窗或称“锁孔”手术。主要目的在于尽早清除血肿、控制颅内压，解除脑疝风险，减轻对周围脑组织的继发性损伤，从而达到降低死亡率，减轻后遗症和改善预后的目的［1］。随着神经影像学的进步和显微、微创理念技术的发展，外科治疗高血压脑出血的优势逐渐显现［2］。微创术临床应用日益广泛，包括锥颅碎吸术、脑室穿刺引流术、钻孔血肿穿刺引流术、立体定向血肿排空术及内镜下血肿清除术。近年来，我院将96例基底节区高血压脑出血患者，予经额钻孔血肿穿刺抽吸+尿激酶溶解引流术，手术效果满意，现将治疗体会结合相关临床研究探讨如下:

本手术具有以下特点:(1)创伤小:仅需额部头皮小切口、颅骨钻一孔，以较细硅胶管经额叶穿刺。相对于锥颅，钻颅好处在于能直视下硬脑膜、皮层电凝可靠止血，本组无1例并发穿刺局部出血，且便于调整穿刺角度，提高定位准确率。(2)操作简便，快捷省时:依据CT片OM线、层距及血肿部位、大小、形态，即可计算出穿刺方向和深度，并进行标记，术中依标记线进行简易定向穿刺即可，一般手术多可在30 min内完成。对重症患者，手术可在监护室床旁进行，既减少搬动，又赢得宝贵的抢救时间。(3)安全、费用低:由于创伤小、时间短，一般局麻即可，避免了全麻的风险，本组仅3例发病时频繁呕吐、误吸致呼吸道不畅而插管全麻。一般无需输血，避免输血并发症，且费用低廉，便于患者接受。(4)血肿排空快:术中将引流管先置入血肿中心部位，以5 ml注射器(便于掌握负压)轻轻抽出少量液性血肿，确认后可在血肿范围内轻柔调节引流管深浅、侧孔方向以便抽出更多血肿，达到术中即刻部分减压。至于抽出多少依病情、血肿量及性状而定。有人认为，当出血不是过大，首次穿刺如能抽出出血总量的60% ～70%，颅内压和脑受压即可得到一定缓解，剩余部分可分次解决，以免颅压波动过大，中线复位过快出现意外［3］。我们认为血肿越大，需抽出越多，但首次一般为总量的30% ～50%为宜。本组1例出血量在120 ml以上，术前一侧瞳孔中等度散大，术中抽出血肿60 ml，术后2 d，散大瞳孔回缩，光反应恢复，持续引流9 d患者得以存活并1月后清醒。(5)特别适合于基底节区高血压脑出血的治疗:随着微创术的开展，相关研究多集中在手术时机、适应症的宽泛选择上［4-5］。从手术角度而言，尽管有人认为此类手术无绝对手术禁忌证，但具体哪些患者更适合此类手术，包括出血部位、出血量及血肿形态对预后有无影响亦是一个有价值的临床问题。基底节区是高血压脑出血的好发部位，约占总数的70%，多损及内囊［6］。我们观察此处出血形成的血肿大多相对集中且呈纵向的长椭圆形，可能与出血来源(责任血管)相对固定、局部脑结构、神经纤维走向有关，加上额叶为大脑“哑区”，故认为经额穿刺脑功能损伤不明显，且引流管可沿血肿长轴纵向深入血肿底部，有利于血肿充分引流。本组有65例，血肿量在35～60 ml，术后3～5 d复查CT血肿几完全清除，血肿腔闭塞、周围水肿轻微、脑中线复位。我们同意，出血量相同的情况下，出血部位对预后更有价值;皮层下、外囊出血效果好;内囊出血向额叶、外囊扩展效果尚可，如向内如丘脑扩展或大量破入脑室系统甚至脑室铸型则效果差。另外，血肿集中、无散在多处出血且血肿边缘规则，呈圆形尤长椭圆形往往引流彻底，手术效果好。近年来，已出现依据CT影像学将基底节区脑出血详细分型的研究，做为临床手术方式、径路选择的参考值得关注［7］。

总之，经额钻孔血肿穿刺抽吸+尿激酶溶解引流术属于微创术范畴，具有创伤小、简便快捷、安全有效、费用低廉的特点。在高血压脑出血的治疗上是介于内科保守治疗与传统外科治疗二者之间的一种折衷方案。由于抽吸溶酶溶解引流的作用，较一般钻孔引流血肿排空更快、效果显著，故十分适合于基底节区高血压脑出血，尤其血肿集中，形态规则，出血量中等，属高血压脑出血III级左右的患者手术效果良好。当然，要取得最终好的预后，除恰当的的适应症、手术时机、手术方式的选择外，仍需要围手术期有效的控制“两压”(血压/颅内压)、并发症防治等综合措施的保障。

［1］吴承远，刘玉光，朱树干，等.临床神经外科学［M］.北京:人民卫生出版社，2001:530.

［2］游 潮，李 浩.进一步重视和规范高血压脑出血的外科治疗［J］.中华神经外科杂志，2011，27(8):757.

［3］王忠诚.神经外科学［M］.天津:天津科技出版社，2005:868.

［4］孙耀辉，黄 麟，黄建聪，等.高血压脑出血手术时机与术后再出血相关性分析［J］.实用医学杂志，2011，27(8):1412 －1414.

［5］翟德忠，王文学，王建伟，等.中等量高血压脑出血微创治疗的时机选择［J］.实用医学杂志，2011，27(1):34-37.

［6］王维治，万 琪，刘恩重，等.神经病学［M］.北京:人民卫生出版社，2006:766.

［7］钟志宏，周洪语，赵晨杰，等.基底节区高血压脑出血CT分型及手术策略［J］.中华神经外科杂志，2011，27(8):771.