64排螺旋CT在小儿急性阑尾炎中的应用

郭 佳，杨世喜，姚传顺

急性阑尾炎是小儿最常见急腹症。一般来说，病势比成人严重［1］，病情发展快，且患儿常不能配合查体及正确主诉，腹部超声有时受患儿条件的限制而无法诊断;有资料报道，国外在行阑尾炎手术的病儿中约10% ～30%为误诊阑尾炎［2］。因此，及时准确诊断，对治疗有着重要的意义。64排CT以其快速、准确及强大的后处理功能对小儿阑尾炎的特异性、敏感性、准确性均明显提高。本文对30例经临床病理证实的小儿急性阑尾炎64排CT表现资料进行回顾性分析，现将结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 2010年12月～2012年6月因疑似阑尾炎而收住院的患儿30例，男18例，女12例，男女比例1.5:1，年龄最小1.6岁，最大12岁，平均年龄6.5岁。早期患儿表现为哭闹、发热和恶心呕吐，体温37.5℃ ～40℃，均有不同程度的腹痛或右下腹痛。查体大多患儿不配合，体征不典型，年龄稍大的患儿可有右下腹或下腹固定压痛和肌紧张，反跳痛阳性。实验室检查:白细胞8 000～20 000/mm3，中性粒细胞在70%以上。

1.2 方法 采用美国GE公司Light Speed VCT机器，扫描范围为全腹，120kV 200～350 mA，层厚5 mm层距5 mm，标准方式(std)重建，层厚0.625 mm 层距0.625 mm，在 HP ×W8400 WorK station 4.4工作站上将图像进行多方位容积重建(multiple position volume reconstruction，MPVR)和容积重建(Volume rendering，VR)显示阑尾病变及其周围情况，全部病例均为平扫，未给予口服对比剂，对于不配合的患儿予以5%的水合氯醛1 ml/kg灌肠，使患儿睡眠后检查。

2 结果

(1)阑尾肿大增粗:20例。直径＞6 mm，阑尾边缘模糊，密度增高。(2)阑尾腔内粪石:18例。呈结节状高密度影，边缘锐利。(3)阑尾周围蜂窝组织炎:22例。表现为阑尾周围结构之间分界消失，邻近肠系膜及肠间隙呈条纹状、蜂窝状、混杂密度影，脂肪间密度增高。(4)阑尾周围脓肿:5例。表现为轮廓欠清晰的团块影，中心密度相对较低，其内可有气体或气－液平面，周围脂肪密度增高。(5)腹水:4例。大量腹水1例，盆腔少量渗液3例，主要表现为肠间隙及膀胱直肠窝间的液体密度影，见图1～图5。

3 讨论

3.1 阑尾解剖 阑尾是从盲肠下端后内侧壁伸出的一条细长的盲管，长约5～7 cm，在CT图像上阑尾直径一般不超过6 mm。其位置主要取决于盲肠的位置。其基底部与盲肠的关系比较固定，其游离远端位置变化较大。因此，三维重建显示阑尾时，可以通过盲肠来寻找。小儿阑尾位置较成人相对高，而且管腔小、系膜短、壁较薄、肌组织少，黏膜皱襞尚未形成，因此阑尾一旦发炎，就很容易出现穿孔［2］，而且小儿大网膜发育不完善，网膜局限炎症的能力较差，易形成腹膜炎，少数形成脓肿［2］。

3.2 病因 小儿急性阑尾炎的发病原因较复杂，主要原因有:(1)阑尾腔梗阻:分泌物滞留，腔内压力升高，阑尾壁血运障碍，有利于细菌入侵。最常见的梗阻原因是粪石、异物(果核、蛔虫)、阑尾扭曲，管腔瘢痕、狭窄等;(2)细菌感染:细菌可经破溃或损伤的黏膜及血循环达到阑尾，引起急性炎症，如:上感、扁桃体炎等;(3)神经反射:当胃肠机能发生障碍时，常伴有阑尾肌肉和血管的反射痉挛，阑尾腔发生梗阻及血运障碍引起的炎症。

3.3 临床特点 小儿急性阑尾炎早期症状和体征多不典型，加上多数小儿不能正确述说腹痛的部位、性质、程度。体检有时也不能很好配合。因此，病情可能被耽误或误诊，而且病情发展迅速，易穿孔及易形成全腹膜炎。因此，早期客观诊断对后续治疗极为重要。

3.4 CT诊断及鉴别诊断 CT诊断急性阑尾炎的特异性为95%，敏感性100%，阳性为97%，特别是螺旋CT几乎没有假阳性，避免了不必要的阑尾手术［3］。本组30例阳性29例，阳性率为96.66%，准确率为100%。多排螺旋CT扫描后，通过工作站的强大后处理功能，多方位直观显示病变，病变周围的结构及相互间的关系，尤其是病变周围的结构及相互间的关系在CT上的表现是诊断小儿急性阑尾炎的重要依据，这与成人的阑尾肿大显示率很高有重大区别。王康等报导成人阑尾炎在阑尾脓肿形成之前各病理阶段，三维重建上最常见的征象是阑尾肿大(96.4%)［4］，而本组30例经手术证实的阑尾炎病例仅有20例(66.6%)显示增粗的阑尾，这与小儿阑尾炎的阑尾解剖及临床特点有极大的关系，当然工作站的强大后处理功能及三维重建技术的熟练应用，也是提高阑尾肿大的显示率的一个重要因素。据笔者的经验，通过全腹腔的薄层扫描(最薄层厚0.625 mm)寻找结肠回盲部并以此为中心，耐心、细致的进行多方位容积重建(MPVR)，可提高阑尾形态或(和)阑尾周围情况的显示率，尤其是对移动度较大的阑尾。

当然，阑尾腔内钙化和阑尾粪石非常有助于寻找阑尾，本组18例(60%)经手术证实的阑尾腔内见粪石，阑尾腔内出现钙化和阑尾石对于阑尾炎的诊断有重要的意义［5］，笔者认为此征象作为寻找阑尾的作用是非常大的，但诊断是否为阑尾炎还要依靠阑尾形态或(和)阑尾周围CT征象。

阑尾周围炎症、脓肿形成及腹水是诊断小儿急性阑尾炎的可靠间接征象，本组病例中阑尾周围炎症22例(70%)，脓肿形成5例(16.6%)，腹水 4例(13.3%)，如果经过耐心、细致的多方位容积重建(MPVR)确定阑尾无正常形态或不复存在，结合阑尾周围CT征象，是否有阑尾周围脂肪密度升高，脓肿包快的形成及盆腔内有无积液，基本可以诊断。有时少数出现盆腔炎症较重的阑尾周围炎症较轻的CT诊断，这是由于小儿腹膜对炎症的包裹没有形成，炎症蔓延至盆腔或腹腔内，刺激肠管渗出多少不等的液体，本组可见1例腹腔内伴有大量腹水，此病儿病程也较一般患儿长。其他3例少量腹水的病例亦为伴随征象。

MPVR重建图像不能清楚显示阑尾有无穿孔，本组病例中CT图像表现阑尾周围炎症较重，脓肿形成和盆腔积液时，病理上均诊断为阑尾穿孔。

3.5 鉴别诊断 小儿急性阑尾炎是小儿最常见的急腹症，早期易与急性肠系膜淋巴结炎、急性胃肠炎、肠蛔虫症，过敏性紫癜相混淆，CT能否清楚显示阑尾的形态是鉴别诊断的重要依据，如果显示阑尾形态正常，至少可以排除现阶段阑尾炎的可能性，而在阑尾炎晚期需要与美克尔氏憩室炎、原发性腹膜炎、急性坏死性小肠炎鉴别，美克尔氏憩室炎CT上表现为病变局限于回肠末端，阑尾周围虽有炎症侵润，但阑尾形态、大小基本正常，原发性腹膜炎临床症状较重，白细胞高达20～30×109/L，全腹压痛，肌紧张，以双下腹为著，与化脓性阑尾炎穿孔引起的腹膜炎难以鉴别。急性坏死性肠炎CT表现为胸壁和门静脉积气并伴有动力型肠梗阻，临床有腹泻、便血及严重中毒症状或休克状态，右下腹或全腹压痛紧张，结合临床不难鉴别。本组病例大多数为阑尾炎症晚期病例，这可能与X线对小儿的辐射、检查费用及临床医生的认识有关系，随着这些问题的解决，CT检查在小儿急性阑尾炎诊断上的应用会越来越多。此外，阑尾的准确定位也为外科医生术中寻找阑尾提供了明确方向，大大缩短了手术时间，减少手术并发症。

［1］吴瑞萍，胡亚美，江载芳，主编.诸福棠实用儿科学［M］.北京:人民卫生出版社，1997:1288.

［2］李 正，王慧贞，吉士俊.实用小儿外科学［M］.北京:人民卫生出版社，2001:853-856.

［3］Rao PM，Rhea JT，Novelline RA，et al，Helical CT technique for the diagnosis of appendicitis evaluation of a focused appendix CT examition［J］.Radiology，1997，202(1):139-144.

［4］王 康，赵泽华，王 之，等.多层螺旋CT非增强三维重建诊断急性阑尾炎的价值探讨［J］.临床放射学杂志，2004，23(10):886.

［5］李松年，唐光健，主编.现代全身诊断学［M］.北京:中国医药科技出版社，1999:1015.