癌因性疲乏对原发性肝癌患者不同治疗方式近期生命质量的影响

盛月红 张 磊 许芸芸

原发性肝癌(primary liver cancer，PLC)是世界第五大常见肿瘤，每年死于PLC患者超过60万例［1］。手术切除是有望治愈肝癌的唯一治疗手段，但由于肝癌患者多伴有肝炎、肝硬化等严重肝病，且70% ～80%的患者确诊时已为中晚期，手术切除率低，总体预后差，病死率较高，能切除的肝癌只占整个肝癌病例数的20%。对不能手术切除的肝癌患者，经皮射频消融(PRFA)在肝癌治疗上已取得了较好的临床效果［2］。近年来，临床认识到癌因性疲乏(CRF)是大多数癌症患者存在的一个重要问题。美国国家癌症综合网(NCCN)在其2007版癌症治疗指南中将癌因性疲乏定义为与癌症或癌症治疗有关的，一种痛苦的、持久的、主观的疲倦或筋疲力尽的感觉，并与近期活动不成比例，同时干扰人体正常功能［3］。有研究表明，长期的癌因性疲乏严重影响患者的生命质量(QOL)［4，5］。但国内关于肝癌手术切除及消融治疗患者的癌因性疲乏状况及其对生命质量影响的相关研究较少。因此，本研究以肝癌患者作为研究对象，调查两组患者不同治疗方式期间的癌因性疲乏及其生命质量状况，以了解癌因性疲乏对肝癌患者生命质量的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究选择2010年1～5月在我院住院的原发性肝癌患者作为研究对象，所有患者均行影像学及肿瘤标志物检查，具有典型影像学表现证实为原发性肝癌。纳入标准:(1)均为首次接受手术或PRFA治疗，全部患者在进行调查之前均未针对肝癌进行过任何治疗，直径≤5 cm的单发肿瘤或最大直径≤3 cm的双发肿瘤，无血管、胆管侵犯或远处转移。(2)年龄＞18岁。(3)无精神疾病和认知障碍，言语表达清楚。(4)知晓病情，且知情同意，自愿参加调查。排除标准:(1)接受手术、PRFA治疗后2个月内曾行手术切除和全身化疗等其他的治疗。(2)伴有肝癌并发症及其他严重躯体疾病者。(3)合并有代谢性疾病(如甲状腺疾病、糖尿病者)。对符合上述条件的122例患者进行癌因性疲乏问卷调查，其中手术组57例，PRFA治疗组65例。

1.2 调查方法和数据收集 本研究采用前瞻性非随机化方法，正式调查前向患者说明研究目的，取得患者知情同意后，入院第2 d在病房对研究对象进行问卷调查，调查患者一般情况及研究对象的癌因性疲乏及生命质量基线，然后分别于术前，术后第5 d、第4周、第8周在患者返回医院进行复查时或电话随访，测量两组患者癌因性疲乏及生命质量的纵向变化。

1.3 调查工具

1.3.1 一般资料调查表 由研究者根据研究目的和特点自行设计，包括社会人口学资料特征(年龄、性别、文化程度、家庭月收入、医疗费用支付方式等)和疾病情况。

1.3.2 肝癌患者生命质量测评表(QOL-LC)2.0版［6］该量表由万崇华等编制，共23个条目，前22个条目分属躯体功能、心理功能、症状及副作用、社会功能等4个领域。4个领域的评分范围中，躯体功能、心理功能评分范围为0～60，症状及副作用、社会功能评分范围为0～50分，4个领域得分相加得到生命质量总分，分值越高表示生命质量越好。第23条为患者对自己健康状况和生命质量的自评分，满分为100分。

1.3.3 Piper疲乏修订量表 Piper疲乏修正量表(PFS)［7］，是测量患者CRF的独立式多维问卷，包含4个维度共22个条目和5个开放式问题，4个维度分别是行为疲乏、情感疲乏、躯体疲乏、认知疲乏。各维度的总分除以条目数为维度得分，所有条目的平均分为总量表的得分。各条目和维度的得分范围为0～10分，分数越高，表示疲乏的程度越严重。分数的评估分为4个等级，0分为没有疲乏，1～3分为轻度疲乏，4～6分为中度疲乏，7～10分为重度疲乏。最初在乳腺癌患者中得到较好效度，该量表已广泛用来评估治疗中的CRF。

1.4 统计方法 原始数据使用SPSS 12.0统计软件包进行数据录入和分析，采用一般性统计指标包括频数、均数、标准差。计数资料采用χ2检验，计量资料采用重复测量方差分析。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组患者一般情况比较(表1)

2.2 原发性肝癌不同治疗方式前后癌因性疲乏状况 调查结束时，手术组因死亡失访3例，PRFA组因未来院复查及电话变更失访2例，实际调查例数手术组54例，PRFA组63例。患者术前、术后5 d手术组及PRFA组疲乏发生率为100%;术后第4周时，手术组及PRFA组疲乏发生率分别为95%，90%;术后第8周时，手术组及PRFA组疲乏发生率分别为77.2%，72.3%。两组治疗前后癌因性疲乏总分、各维度得分及中重度疲乏发生率详见表2，表3。

表1 两组患者一般情况比较

表2 两组患者治疗前后癌因性疲乏各维度得分及总分比较(分±s)

表2 两组患者治疗前后癌因性疲乏各维度得分及总分比较(分±s)

项目 组别 例数 治疗前 术后5 d 第4周 第8周 F时间 P值 F组间 P值 F交互 P值躯体疲乏手术组 54 3.53 ±1.964.52 ±2.48 3.19 ±2.16 2.45 ±1.83 42.11 0.001 0.12 ＜0.05 0.22 ＜0.05 PRFA 组 63 3.53 ±1.854.69 ±2.33 2.67 ±1.47 2.44 ±1.88认知疲乏手术组 54 4.19 ±1.74 4.60 ±1.53 3.53 ±1.62 2.62 ±1.53 45.48 0.001 1.34 ＜0.05 7.21 ＜0.05 PRFA 组 63 3.75 ±1.514.67 ±1.35 2.99 ±1.26 2.61 ±1.56行为疲乏手术组 54 5.16 ±1.717.45 ±1.29 5.40 ±2.12 3.75 ±2.47 111.47 0.001 3.91 ＜0.05 16.98 0.001 PRFA 组 63 5.34 ±1.737.10 ±1.59 3.92 ±1.85 3.39 ±2.27情感疲乏手术组 54 5.88 ±1.84 6.98 ±1.80 6.06 ±2.03 4.60 ±2.80 86.35 0.001 7.59 ＜0.05 0.59 ＜0.05 PRFA 组 63 5.09 ±2.056.88 ±1.83 5.98 ±2.46 3.79 ±2.55总分手术组 54 5.19 ±1.09 5.89 ±1.36 4.54 ±1.71 2.68 ±1.59 255.15 0.001 3.86 ＜0.05 4.63 ＜0.05 PRFA组63 4.93 ±1.39 5.83 ±1.42 3.54 ±1.50 2.45 ±1.52

表3 两组患者治疗前后癌因性疲乏中重度疲乏发生率 例(%)

表4 患者生命质量与癌因性疲乏多元逐步回归分析

2.3 两组第8周生命质量与癌因性疲乏多元逐步回归分析

将患者基线时的情况包括人口特征、家庭基本状况、选择治疗的方法，第8周调查时的睡眠、癌因性疲乏总分及各维度得分等作为自变量，以第8周生命质量总分及各维度得分作为因变量进行多元逐步回归分析，采用Stepwise法筛选变量，变量进入方程的检验水准为0.05，变量剔除方程的检验水准为＞0.1，将与各维度有统计学意义的因素列表，见表4。

3 讨论

原发性肝癌是世界范围内最为常见的恶性肿瘤之一。据美国癌症学会(ACS)发布的全球癌症统计分析报道，肝癌发病率和病死率在恶性肿瘤中排第6位和第3位。手术切除、局部消融是当前肝癌的主要治疗手段，均在临床上取得一定疗效［2］。随着医学模式的转变，生命质量已成为一个国际性的研究热点［8］，在临床癌症研究中已逐渐被视为评估治疗效果的重要指标［9］。同时有研究表明，长期的癌因性疲乏严重影响患者的生命质量。本研究对两组患者术前，术后第5 d、第4周、第8周4个时间点的生命质量各指标及癌因性疲乏各指标进行纵向研究，得出如下结论:

3.1 两组患者癌因性疲乏的变化 在认知疲乏方面，术后第4周PRFA组较手术组差异明显(P＜0.05)，提示PRFA组患者认知疲乏的恢复情况优于手术组。分析原因为手术组由于手术创伤大，术前告知的手术风险及注意事项多，个体的情绪感受明显，因而认知疲乏分值相对要高。PRFA治疗因手术时间短，采用局麻，因而对认知功能影响相对于手术组会小一些。有文献表明［10］，对患者尽早开展健康教育可明显改善患者对疲乏的应对态度，因此护理上应给予患者相关知识教育，包括肝癌治疗护理相关知识及疲乏产生的原因和症状等。

在行为疲乏维度方面，两组患者治疗前行为疲乏评分存在明显差异，术后第4周PRFA组较手术组差异明显，提示PRFA组患者疲乏的恢复情况优于手术组。这是由于肝癌的治疗是一个长期的过程，患者在疾病治疗上花费了大量时间和精力。手术组所花费的时间和精力会更多，这会对患者行为方面造成更大的影响。而PRFA组患者一般都是在局麻下经皮肝穿刺下进行，手术时间短，手术创伤小，对患者的行为功能影响相对较小。

疲乏4个维度得分中最高的为情感疲乏，其各个阶段中重度发生率也较高。该结果与谭益冰［11］等报道的一致。这是由于患者的疲乏感觉是由疾病及治疗这一负性事件所引起的痛苦体验，对患者的日常生活产生了较深的负性情绪［12］。因此，在临床护理中，需详细对患者的心理状态及家庭状况进行调查，多鼓励家属给予患者精神上的关心、支持，消除患者的顾虑，帮助其确立积极向上的态度，减轻患者的情感疲乏［13］。

在疲乏总分方面，手术组与PRFA组治疗前中重度疲乏发生率分别为68.52%，69.84%，该结果与国外报道有17%～99%的癌症患者会发生CRF［14］相似。肝癌患者在明确诊断后往往要经历手术、PRFA等多种治疗，会对机体产生较大创伤，加之后续辅助治疗使患者感到精力不佳。一系列的恶性打击使肝癌患者在手术和PRFA后的疲乏感更为明显，患者术后第5 d癌因性疲乏总体明显加重，第4周时PRFA组的疲乏得分明显低于手术组(P＜0.05)。分析原因可能是PRFA组患者因手术创伤小，恢复快，而手术组患者由于手术的影响，患者肝功能、活动力、饮食等逐渐恢复正常需要的时间长一些。但无论是手术切除还是PRFA治疗，在术后2个月患者各维度得分均有明显下降，提示这两种治疗方法在改善患者生命质量的同时，也可以明显地降低患者的癌因性疲乏。

3.2 癌因性疲乏对肝癌患者生命质量的影响 表4显示，患者癌因性疲乏的多个维度与其生命质量的多个领域之间均存在明显的负相关，即疲乏程度越重，生命质量下降越明显，此结果与国外研究结果基本相符［15］。

经多元逐步回归分析发现，患者的年龄、收入、睡眠、文化、手术切除、疲乏状况总分及行为疲乏对于生命质量总分及4个维度有影响(P＜0.05)。

本研究中，不同年龄组患者的社会功能和生命质量总分差异有统计学意义，年龄＞60岁的患者社会功能和生命质量总分比年龄＜60岁者高。分析原因，可能是由于年龄与机体各项心理、生理功能密切相关。随年龄增长，机体各项机能呈逐渐衰退趋势，因此年长肿瘤患者的临床症状较年龄低的患者轻，此时患者的心态平和，更容易接受身患癌症或需要各种抗肿瘤治疗的事实，当治疗结束时，年长患者的社会活动比从前没有较大的改变。

低收入家庭的患者更多地显现躯体功能得分低及症状方面得分高。分析原因是家庭收入水平可以影响患者的生活方式和消费活动，低收入患者多依靠体力劳动，这就使得躯体功能受影响。对于生命质量的症状方面，可能是因为收入高的患者会更关注自己身体的一些不良反应，会主动地就医治疗，而低收入家庭的患者往往等到不适症状明显时才就医。

睡眠质量的好坏与生命质量社会功能之间均呈现出正相关。这一结果与Anderson［16］的研究结果一致。夜间的睡眠质量不好，可导致患者次日疲惫，使患者社会活动减少。研究结果提示，医护人员应重视肿瘤患者的睡眠问题，提供安静舒适的环境，以提高患者睡眠质量，这是有效减轻患者疲倦的方式之一。文化水平的高低与患者心理功能和症状方面呈负相关。分析原因，可能是患者文化水平高，对于疾病的相关知识了解会多一些，更关注疾病的预后及症状，因此心理功能和症状方面得分降低。

研究发现，选择手术切除的患者在第8周时其社会功能方面仍受影响，得分低。分析原因是由于手术创伤大，恢复时间长，患者术后短期仍会选择家庭休息为主，从而减少了其社会活动，如外出、交友等。而PRFA组患者一般都是在局麻下经皮肝穿刺下进行，手术时间短，手术创伤小，对患者的社会功能影响相对较小，并发症发生率低。

疲乏总分与生命质量的躯体功能及症状方面的负相关关系可说明，疲乏越严重，患者的日常活动就越易受到限制，如无法从事体力活动、上楼梯和洗澡等，同时疲乏越严重，患者会感到不良症状越多，将影响其躯体功能和症状方面。行为疲乏与生命质量的心理功能、社会功能及症状方面的负相关关系说明，行为疲乏越严重，患者的心理压力也越重，也会由于健康问题造成社会职能限制，如患者因疲乏可能被迫减少工作或社会活动的时间和种类。正如相关研究调查［17］也发现，91%有疲乏经历的患者认为疲乏妨碍了正常生活，88%认为疲乏改变了日常生活规律，75%调换了工作。

4 小结

本研究通过对原发性肝癌患者不同治疗方式生命质量和癌因性疲乏的调查，对行手术及PRFA治疗前后生命质量及癌因性疲乏的发展规律及变化趋势有了一定程度的了解。两组患者的癌因性疲乏与生命质量在多个维度上呈显著负相关，疲乏与生命质量两者相互影响。PRFA组患者近期的生命质量更优于手术组，但两种治疗方式均可明显地提高患者的生命质量，同时降低癌因性疲乏。由于生命质量和癌因性疲乏是一个动态的现象，本调查时间相对较短，某些研究结论还存在不确定性，有待进一步研究。

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