健康信念模式对改善再住院糖尿病患者治疗依从性的效果研究

张 珍 殷婷婷 张 静 周素美

糖尿病(DM)是目前影响人类健康的主要慢性病之一，目前临床主要应用药物、饮食控制与运动治疗，但由于治疗的长期性和复杂性，患者极易产生懈怠情绪及负性心理，导致患者不能严格遵从医嘱，使治疗的总体依从性较差［1］。由于依从性差，很多患者出院后不久因病情需要又再次住院接受治疗，长期多次住院严重影响了患者的工作和生活。目前糖尿病及其并发症的预防并不提倡首选药物干预，而是首选生活方式干预［2，3］。因此，如何帮助糖尿病患者建立良好的健康行为方式就成为糖尿病治疗和护理研究的新方向。本研究应用健康信念模式理论指导健康教育，对再住院糖尿病患者进行干预治疗，取得了满意效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2009年11月～2010年11月我院收住的再住院的2型糖尿病患者78例，其中男49例，女29例。年龄31～76岁。DM病程6个月～20年。职业:干部34例，工人29例，其他15例。文化程度:中专及以上41例，初中及以下37例。独居7例，与家人同住71例。公费医疗23例，医疗保险48例，其他7例。入组标准:均符合WHO的2型糖尿病诊断标准，无严重糖尿病并发症;因DM住院大于等于2次者;有一定书写和阅读能力，生活能自理;出院后愿意定期参加随访者。排除精神病史、严重并发症、精神病家族史及意识障碍的患者。所有研究对象自愿参加本研究并签署知情同意书。将患者随机分为观察组和对照组各39例。两组患者一般资料比较无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 对照组患者按照常规护理程序进行健康教育。观察组患者接受以健康信念模式为理论基础的护理干预。两组护理人员均为本院糖尿病教育小组成员，护师以上资格，具有糖尿病教育、管理经验及良好的沟通能力。根据健康信念模式的4个观念因素［4］即感知疾病的易感性、严重性、益处和障碍来设计健康教育项目。主要内容有:(1)个体健康信念和教育需求的评估。(2)让患者知晓糖尿病的威胁和严重性。让患者明白不良的生活方式会导致其病情进展。(3)了解患者治疗依从性差的原因，与患者讨论解决方法，让患者知晓采取健康行为的益处。(4)通过干预治疗，让患者在生活方式上有新的认识，并且有意愿要采取健康行为，让患者感到通过长期努力可以改变不良行为。

1.3 观察指标 (1)自制一般情况调查表。(2)参考李雪琴等［5］的DM依从性问卷和知识问卷咨询专家并进行修改，问卷从药物、饮食、运动、自我监测、定期复查5个方面修订依从性问卷，该问卷包括20个条目，分别从以上5个维度评估。回答经常得1分，偶尔得2分，回答从不得3分，总分在50分及以上为依从性好，49分及以下为依从性不好。(3)两组患者均在入院时和干预治疗后3个月、1年检查空腹指尖毛细血管血糖(FBG)、餐后2 h血糖(PBG)和糖化血红蛋白(HbA1c)指标。FBG、PBG采用美国强生血糖仪及试纸监测。患者入院时干预治疗前共发放问卷78份，收回有效问卷78份，有效回收率为100%。FBG，PBG，HbA1c作为住院常规检查项目在患者入组时检查依从性100%。出院3个月后共发放问卷78份，收回有效问卷78份，有效回收率为100%，FBG，PBG，HbA1c检查依从性100%。1年后，78例患者中失访9例，其中观察组有2例中断治疗而脱失，对照组有7例患者失访。

1.4 统计学方法 用SAS统计软件进行数据分析，采用检验水准α=0.05，干预前后所得数据采用重复测量资料的方差分析进行比较分析。

2 结果

表1 两组再住院糖尿病患者治疗依从性比较±s)

表1 两组再住院糖尿病患者治疗依从性比较±s)

项目 干预前观察组(n=39) 对照组(n=39)干预3个月后观察组(n=39) 对照组(n=39)干预1年后观察组(n=37) 对照组(n=32)依从性得分 39.11 ±4.37 38.87 ±4.23 57.69 ±3.54 46.17 ±3.52 55.13 ±3.56 41.36 ±3.15空腹血糖(mmol/L) 10.5 ±3.1 10.2 ±2.7 6.0 ±1.9 9.1 ±1.7 6.9 ±2.1 9.7 ±2.0餐后2 h 血糖(mmol/L) 14.9 ±4.5 14.7 ±3.9 8.2 ±1.8 12.5 ±2.3 8.3 ±2.0 13.5 ±2.3糖化血红蛋白(%) 13.0 ±3.2 13.5 ±3.1 7.01 ±1.35 8.67 ±1.51 7.08 ±1.28 8.71 ±1.62

表1显示，两组患者干预治疗前比较，无明显差别(P＞0.05);干预治疗3个月后两组对比有统计学意义(P＜0.05)，观察组治疗效果明显优于对照组;干预治疗1年后两组比较有统计学意义(P＜0.05)。

3 讨论

健康信念模式［6］是由学者霍克巴姆Hochbaum于1958年在研究了人的健康行为与其健康信念之间的关系后提出的，其后经Becker等社会心理学家的修订逐步完善而成为健康信念模式，此模式主要用于预测人的预防性健康行为和实施健康教育时用社会心理学的方法。健康信念模式以社会心理学为基础，由需要动机理论、认知理论和价值期望论综合而成的［7］。该理论认为，信念是人们采纳有利于健康的行为的基础，人们如果具有与疾病、健康相关的信念，他们就会采纳健康行为，改变危险行为。

本研究中护理人员首先评估个体的健康信念，根据评估结果制定个体化的教育措施，具体方法如下:(1)评估患者对糖尿病及危险因素威胁的认识程度。在为DM患者进行健康教育时，护理人员首先应了解个体对DM的流行趋势、易感因素、危险因素的认识。(2)评估个体行为的制约因素及社会支持度，并了解患者的亲人、朋友、同事等对建议的健康行为的态度及他们对个体采取健康行为的支持程度。(3)评估患者的效能期待和治疗依从性。在患者入院时即收集患者的年龄、性别、职业、受教育程度、性格特点、家庭及经济状况等方面资料，并记录到护理记录中，便于实施有针对性的护理和选择个性化的健康教育方法。

应用健康信念模式制定个体化的教育措施:(1)让患者知晓糖尿病的危害性和严重性，使患者充分认识到不良健康行为及生活习惯对糖尿病的不良影响，以及可能面临的后果。在讲解和讨论时，可借助数字或图片，使患者更加直观和容易理解。(2)让患者知晓采取健康行为的益处，帮助患者克服在采取健康行为时所遇到的障碍，帮助他们树立正确的人生观、价值观，使其以积极乐观的态度正视疾病。同时让患者感知到执行一些健康行为对延缓疾病进展是有效的，实施这些健康行为所获得的收益远远大于所付出的代价。这方面的教育主要以榜样学习、学习后亲身体验、家属及亲友的鼓励支持为主，最终达到正确认知行为的重建。(3)帮助患者树立信心，明确指出行为方式和路线，加强医、护、患三方沟通，让患者感到通过长期努力可以改变不良行为。经过培训，患者在生活方式上有了新的认识，并且有意愿要采取健康行为。帮助患者制定个体化的行为转变计划，并实施指导，教患者记周记，把每周的行为转变记录下来，为后期的随访指导提供依据。(4)充分调动社会支持系统，借鉴王红霞等［8］方法，积极寻找可以借助的社会力量。在对患者进行干预的整个过程中，均鼓励患者亲属参与其中，向患者亲友介绍相关的健康行为，他们对健康行为的正面评价可促进患者执行该行为。在患者之间形成互助小组，促进组内成员之间的相互支持、相互督促、相互鼓励，共同分享彼此的经验，共同采纳健康的生活方式和行为。(5)持续督导患者采取健康行为，随访1年。此阶段患者已出院，采取每月由研究人员进行2～3次电话回访，患者每月定期回院随访或由研究人员组织病友联谊到社区俱乐部进行访视，随访前1周电话通知患者。每次随访要求患者携带每周记录，由研究人员通过患者的记录表来评估其在改变不良行为方面的表现。同时向患者播放多媒体资料、发放生动图片和相关资料等以强化患者的良好行为。

对照组患者按照常规护理程序进行健康教育，随访1年，方法与干预组相同，每次随访时研究人员除评估患者的基本情况、解答患者的问题及糖尿病知识宣传外，不进行行为指导和反馈。

表1显示，(1)应用健康信念模式实施健康教育能显著提高再住院糖尿病患者的依从行为。有关资料表明，患者依从性与健康信念模式呈正相关［9］。本研究结果提示，应用健康信念模式实施健康教育，对提高再住院糖尿病患者治疗依从性、控制血糖是有效的，观察组患者干预治疗3个月后依从性得分为(57.69±3.54)分，明显优于对照组干预治疗3个月后的依从性，且观察组患者血糖、糖化血红蛋白等指标在干预治疗后改善程度明显优于对照组，两者比较有统计学意义(P＜0.05)。(2)健康信念模式对再住院糖尿病患者建立健康行为、控制血糖、提高治疗依从性的影响是持续有效的。刘莉莉等［10］研究表明，自我管理教育后患者糖尿病知识提高效果维持长达两年，其主要是自我管理教育强调自身行为管理，重视将知识转化成实际的行为改变。本研究将健康教育与健康信念模式相结合，帮助患者建立健康信念，并且针对患者在实施健康行为过程中的心理、行为特点进行护理干预，通过制定切实可行的计划、强化管理和社会支持系统来帮助患者建立并维持良好的健康行为，从而提高患者的自我管理能力。本研究结果显示，干预治疗1年后，观察组患者依从性为(55.13±3.56)分，明显优于对照组依从性的(41.36 ±3.15)分;在血糖和HbA1c的控制方面，观察组明显好于对照组，差异有统计学意义(P ＜0.05)。

有研究表明，护理人员可以评估患者的健康信念及其影响因素，并采取有效的措施使患者认识到疾病的危害性和严重性，重要的是使患者知觉到健康行为的益处和障碍，增强其健康信念，因健康信念对患者的治疗依从性有显著影响［11］。本研究在以健康信念模式为理论基础的护理干预中，通过健康教育唤起再住院糖尿病患者的危机意识和紧张心理，使患者充分认识到自己实施必要的措施，能够减少疾病风险，促成他们的态度和行为向一定方向发生变化。观察组患者带着生活中的问题参与随访，每次随访后都能得到研究人员的指导和反馈，使患者既知道“如何做”，又坚信“我能做”。充分发挥患者自身潜能，显著提高糖尿病知识水平和治疗依从性，显著改善患者糖代谢控制，效果明显优于常规DM教育。

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［5］ 李雪琴，蔡红卫.糖尿病患者院外治疗遵医行为的调查［J］.中华护理杂志，2004，39(7):500-502.

［6］ 朱熊兆，姚树桥，王 湘，等译.健康心理学［M］.北京:人民卫生出版社，2006:46-86，400-408.

［7］ 马 骁主编.健康教育学［M］.北京:人民卫生出版社，2004，232.

［8］ 王红霞，王立英，范书英.运用健康信念模式对糖尿病患者的健康教育［J］.中国慢性病预防与控制，2008，16(6):634-635.

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