肋上、下通道经皮肾镜取石术后疗效分析

赵春利，张 晶，崔振宇，张彦桥，古德强，李 昱

（河北大学附属医院泌尿外科，河北保定071000）

目前，经皮肾镜取石术已成为治疗上尿路结石的重要手段。而成功经皮肾镜碎石术的第一步就是选择合适的经皮肾穿刺点，穿刺点可选择10～12肋下腋后线至肩胛线的区域，穿刺后组肾盏入路。为了避免肺和胸膜损伤多选择肋下穿刺建立肾通道，但是肋下通道有其局限性，对于某些单纯性上盏结石、铸型结石及输尿管上段结石都难以达到完美的清石率，这时肋上通道经皮肾镜取石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）的优势就突显出来。现将本研究肋上、下通道PCNL的并发症结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009年12月至2010年12月本院收治的行经皮肾镜碎石术患者268例，根据手术方式分为两组，选择肋上通道PCNL患者56例为肋上组。其中，男32例，女24例；平均年龄（35.9±11）岁；单纯性肾上盏结石（≤2 cm）10例，完全鹿角形结石11例，不完全鹿角形结石23例，输尿管上段结石12例。选择肋下通道PCNL患者212例为肋下组，其中，男110例，女102例；平均年龄（35.9±11）岁；单纯性肾上盏结石（≤2 cm）45例，完全鹿角形结石56例，不完全鹿角形结石78例，输尿管上段结石33例。

1.2 手术方法 两组患者均选择连硬外麻醉，取截石位在输尿管镜下留置F5－7输尿管导管，向肾盂内注水造成人工肾积水以便于穿刺。然后翻身取俯卧位，腹部垫小枕，使腰部抬高，在B超引导下穿刺。以第12肋下或肋上腋后线至肩胛线的区域为穿刺点，用18号肾穿刺针穿刺所需肾盏，见有尿液滴出后，置入0.035螺纹导丝，用筋膜扩展器从F8至F16逐渐扩张，以F2递增，每次均有尿液滴出，最后置入F16Peel－Away薄皮鞘，成功建立经皮肾通道。使用F9.8输尿管镜直视下找到结石，用气压弹道将结石击碎，利用灌注泵的水压将结石碎块冲出，较大结石碎块用鳄鱼嘴钳夹出。术后常规留置F5DJ管及F16肾造瘘管。

1.3 统计学处理 采用SPSS16.0软件进行统计学处理，率的比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

268例患者均Ⅰ期完成手术，肋上组患者清石率为98.2%，残石1例（1.79%），出现液气胸2（3.57%）例，术后发热3例（5.38%）；肋下组清石率为95.2%，残石10例（4.72%），UPJ撕裂1例（0.47%），输尿管穿孔1例（0.47%），肾周脓肿1例（0.47%），出现液气胸2例（0.94%），术后发热4例（1.87%）。两组患者并发症发生率比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨 论

由于PCNL手术本身的特点，PCNL的并发症种类较多。常见并发症包括残石、液气胸、脏器损伤、肾盂输尿管连接部（UPJ）撕裂、输尿管穿孔、出血、肾周脓肿、发热等。本组研究中，肋上组并发症的发病率低于肋下组。

肋上通道能够最直接的应用后组上盏路径，对于肾盂、上段输尿管、后组上盏及前组和后组下盏甚至于后组中盏的结石，肋上通道PCNL具有其独特的优势。熟练掌握肾周解剖是成功建立肋间通道关键，尤其是背侧肋膈角的位置。肾后结肠是另外一个特殊情况，约有10%的俯卧位患者会存在这种情况。一些巨脾患者选择肋上通道PCNL也有很大风险。

残石是PCNL最为常见的并发症之一。肋上组残石发生较肋下组低。主要原因为：（1）结石体积较大，手术时间超过2 h，则暂停手术，需二次碎石；（2）多发结石，并位于各个肾盏中；（3）患者术中出血较多，视野不清导致结石残留；（4）结石位于前组肾盏或单纯肾上盏，传统的肾中盏后组入路难以达到良好的清石效果。对于残石，肋下通道PCNL由于其肾镜或输尿管镜的角度局限，容易导致肾上盏、前组肾盏结石残留；而肋上通道有时对前组上盏和前组中盏以及一些后组中盏的结石难以清除干净，以上这些情况则应另外建立清石通道。本组中1例患者为鹿角形结石，则采用肋上及肋下双通道碎石，术后未见明显残余结石。

由于肾脏的解剖位置及毗邻关系，肋上通道PCNL最常见的亦是其所特有的并发症就是胸部并发症，包括气胸、胸腔积液甚至肺脏损伤。本研究中，两例患者术后出现胸痛、胸闷等不适，查胸片示胸腔积液，1例患者给予闭式胸腔引流后好转。分析其胸腔积液发生的原因系患者为单纯性肾上盏结石，且肾积水不明显，穿刺过程中较难建立合适肾通道，术中曾3次反复建立肾通道。另外1例患者术后并发胸腔积液，给予保守治疗后好转。两例患者碎石效果较好，术后复查尿路平片未见明显残余结石。如何避免胸部并发症是肋上通道PCNL手术成功的关键，多数学者认为术中肾通道的谨慎建立最为重要，包括胸腔镜直视下建立肋上通道、胸腔内灌注生理盐水提高肺的高度以及仰卧位穿刺肾上盏等技术[1－3]。

对于脏器损伤，PCNL较为少见。肺、肝、脾损伤主要发生在肋上通道PCNL[4]。本采用超声引导下建立肾通道，可以精确避开肝脾等脏器。而对于一些肝脾肿大的患者，则应该慎用肋上通道PCNL。结肠损伤则见于肋下通道PCNL，但结肠存在变异，如肾后结肠或肠系膜较长时，则在行PCNL时可能发生结肠损伤[5－8]。故术前仔细阅读患者影像学资料，熟悉患者情况进行手术风险评估及合理选择手术方式的可大大减少脏器的损伤。

肋下组中出现1例UPJ撕裂和1例输尿管穿孔。UPJ撕裂主要因为肋下通道PCNL治疗输尿管上段结石过程中，由于其角度的局限性，置入输尿管镜的过程中导致UPJ撕裂[9－10]，但并未造成严重出血，术后延长留置输尿管DJ管时间，该患者恢复较好。UPJ撕裂主要发生在肋上通道PCNL，大部分术者主张采用后组中盏路径，这样输尿管镜摆动既能处理上盏结石也能处理下盏结石，甚至是输尿管远端结石，但对于部分患者肾门位置较高，肋下穿刺肾中盏时若想进入输尿管或术毕留置DJ管时都会受到其角度的限制，严重时则导致UPJ撕裂。

对于输尿管穿孔多发生在输尿管结石碎石过程中，由于碎石动作粗暴或者多次反复进出输尿管镜，导致输尿管黏膜损伤甚至穿孔。本案1例输尿管穿孔则是因为截石位建立人工肾积水插输尿管导管时，导致输尿管导管前段断裂刺穿输尿管，遂改开放手术。PCNL碎石过程中并发症发生率较低，但种类较多，应根据术中具体情况积极应对，以避免造成严重并发症。

PCNL属微创手术，但因其属泌尿外科开放手术，故感染和术后发热亦较为常见。感染性结石碎石术后发热，给予敏感抗生素后病情稳定；肋下组1例患者术后出现肾周脓肿，该患者术后出现高热，造瘘管口皮肤红肿明显，造瘘管内少量尿液流出，给予抗生素治疗3 d后仍高烧不退，后术侧肾区出现明显波动感，速拔出肾造瘘管，可见脓性分泌物流出，给予对症处理后患者退热。考虑该患者肾周脓肿形成肾造瘘管留置位置较浅，引流不畅所致。故术中应仔细操作，避免此类情况的发生。

总之，肋上通道及肋下通道PCNL的并发症各具特点，只要不断提高手术技能，选择合适的穿刺点，可极大地减少并发症的发生，肋上通道PCNL亦可得到更多术者的推崇。

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