脑卒中偏瘫患者周围神经病变研究进展＊

蒲云涛综述，吴 珊审校

（贵阳医学院附属医院神经内科 550004）

脑卒中是导致死亡的重要因素，也是导致成人致残的首要原因[1]。在既往报道的大量脑卒中病例中，仅少数患者完全恢复，大多数患者残留有不同程度的永久性缺陷[2]。而其中瘫痪是脑卒中一个重要而又常见的症状，同时瘫痪也是影响脑卒中后患者生存和生活质量的一个重要因素。众所周知，脑卒中患者肢体瘫痪是中枢性损害所致，那么，是否会累及周围神经系统。目前，对于这两者之间的具体联系，还没有太多而确凿的理论依据。本文就脑卒中偏瘫患者周围神经病变的相关研究、可能机制以及检测技术进行综述。

1 脑卒中偏瘫患者周围神经病变初步探索

要证明中枢神经系统损伤是否会累及周围神经系统，最直接的一个方法就是检测中枢性损伤患者的周围神经是否存在异常。对于周围神经的检测，1850年赫尔姆霍茨用自己发明的筋肉测量计第1次对神经传导的速度进行了测量。此后，随着神经电生理技术不断发展和完善，这项技术被广泛运用到周围神经的检测。

Tsur和Ring[3]运用神经电生理技术对脑卒中后偏瘫患者的腋神经传导速度进行了一项实验研究，实验选取了22例脑卒中后偏瘫患者，44条腋神经进行检测，实验对象均排除其他已知可导致周围神经损伤的情况；实验结果发现偏瘫侧腋神经传导速度较健侧明显减低，但具体机制不能明确。此外，Kabayel等[4]对20例脑卒中后偏瘫患者偏瘫侧周围神经卡压病变进行了一项实验研究，实验对象均排除已知周围神经病变及可能导致周围神经损伤的情况。研究结果证实，卡压神经病变可能常见于严重偏瘫患者，这也可能是脑卒中后偏瘫患者周围神经损伤的原因之一。

以上大部分的研究人员都将重点聚集在瘫痪侧的肢体周围神经变化，但是Paoloni等[5]却做了一项针对脑卒中后偏瘫患者非瘫痪侧肢体周围神经传导的实验研究，其实验对象包括：实验组偏瘫患者15例和对照组健康受试者（老年人）10例，排除因药物性损害、化学性损伤、放射性损害、重金属中毒、糖尿病、严重的周围血管疾病等可引起周围神经病变的情况，进行周围神经传导速度检查。实验结果显示实验组非瘫痪侧尺神经和腓神经运动和感觉传到速度较对照组明显降低。虽然该实验受到样本数量以及设计方案的局限，不足以明确地揭示中枢性损害与周围神经病变的确切关系，但实验结果仍然说明脑卒中会增加周围神经病变的风险，且并非局限于肢体瘫痪侧，而可能是双侧的周围神经损伤。

2 脑卒中偏瘫患者周围神经病变机制探讨

在目前已知的众多研究当中，研究人员提出很多不同的可能引起中枢神经系统损伤继发周围神经病变的原因，其中包括：血管退变、局部压迫周围神经、瘫痪肢体温度降低、废用性萎缩、继发于高级中枢退化、过度使用健侧肢体所致并发症以及其他不可知因素。

2.1 血管退变 脑卒中对周围神经以及血管是否存在影响，如果存在，那么又是什么样的影响。Gundogdu等[6]对此进行了一项动物实验，实验对象为13例雄性兔，其中3例未行手术干预作为对照组，余下10例行脑出血后左侧肢体偏瘫模型造型，8例造型成功作为实验组。结果发现实验组的周围血管内皮细胞与神经轴突的变性较对照组有明显差异，结论指出脑卒中患者可继发周围血管的改变，继而发生周围神经的神经元及轴突的变性。

2.2 局部压迫 脑卒中后偏瘫患者，由于瘫痪侧肢体活动长时间的受限以及肢体受压，可能出现周围神经局部受压，继而导致周围血管的局部缺血和周围神经轴浆流动的改变，而发生周围神经的损伤。陈兰等[7]进行了一项脑卒中患者周围神经传导速度的测定研究，实验选取33例脑卒中患者，均有肢体的偏瘫以及偏深感觉障碍。结果发现偏瘫侧肢体周围神经传导存在异常，结论提出瘫痪患者肢体摆放的姿势和位置至关重要，直接关系到周围神经的损伤以及后期的康复。其中，受压部位和程度与神经的体表位置有关，也就是说位置相对表浅的神经，更容易受到压迫，继而导致损伤，比如腓骨头处易压迫而引致腓总神经的损伤。

2.3 萎缩与退化 目前相关文献报道中，提出的假设主要分病理性萎缩和选择性退化两种情况。所谓病理性萎缩是指髓鞘的脱失、突触变性以及轴浆流量减少等所致；而选择性退化，则是指高级中枢退化后，继发的周围神经适应性变化，因为更细、更薄的神经纤维才是能够维持继续传导神经冲动的最佳选择。Pollock等[8]对脑卒中后偏瘫患者的周围神经，在电子显微镜下进行神经活检，发现髓鞘厚度减小以及神经纤维直径减小。Tsur等[9]对38例脑卒中后偏瘫患者76条腓总神经运用电生理技术进行了一项研究，发现瘫痪侧腓总神经传导速度、波幅均较健侧显著降低，结论指出瘫痪侧腓总神经可能存在脱髓鞘样改变。但是目前对于该观点，大多都停留在假说阶段，缺乏相关的确切研究。

2.4 过度使用健侧 在实际生活中会出现一个普遍的情况，那就是脑卒中偏瘫患者会重复过度的依赖和使用健侧手，然而腕管综合征的一个常见因素就是重复过度活动手和腕部。在Sato等[10]对脑卒中后偏瘫患者非瘫痪侧肢体进行的一项研究中，选取实验对象为右利手、年龄大于或等于65岁的老人，神志清醒，能独立进行日常活动和无已知可导致腕管综合征疾病，且所有患者均都有肢体偏瘫。实验对象分成正常工作的手组（n＝61）和一个废弃的手组（n＝71）。结果显示正常工作的手组健侧腕管综合征的发生率为31.1%，而一个废弃的手组其发生率为57.7%。结论指出脑卒中患者过度使用非瘫痪侧手时可能导致腕管综合征，特别是有一侧手废弃的患者。

2.5 其他未知因素 脑卒中后反射性交感神经营养不良又称为肩手综合征，是偏瘫患者常见的并发症，其发生率在12.5%～74.1%[11]，其发病机制目前仍不清楚。Wang等[12]运用针极肌电的方法，选取50例脑卒中患者，将其分为明确诊断的反射性交感神经营养不良组30例和非反射性交感神经营养不良组20例，对其进行肌电图检查。结果显示，脑卒中后反射性交感神经营养不良患者上肢远端运动神经纤维存在部分轴突变性，原因可能与中枢损伤后继发的周围神经损伤有关。还有研究人员发现，在神经系统异常激活的Rho／Rho激酶与血管痉挛、缺血性神经元损伤密切相关，通过多种途径参与缺血性脑卒中的病理过程[13]。Rho／Rho激酶可抑制神经轴突生长与再生，影响神经网络的形成[14]。

3 脑卒中偏瘫患者周围神经病变检测方法与前景展望

脑卒中偏瘫患者周围神经的病变机制，虽然提出了很多种可能性和假设，但是都没有确凿的依据故而无法明确。但是，随着科学技术的进步，检测的技术越来越先进，检测的手段也越来越多。然而，目前无论是国外还是国内，对周围神经的病变，辅助检查手段主要依赖于神经电生理检查，当然其结果的可靠性也是公认的。但针对周围神经病变目前缺乏多样化检查手段，且神经电生理检测在一定程度上，具有一定的局限性[15－17]。比如在部分急性周围神经损伤后，出现电生理的改变是需要一定的时间，特别是近端的神经损伤后，远端的神经正常传导功能可保留一段时间[18]。而且部分轴突变性的急性阶段，也可检测到运动单位为正常，到后期才逐渐出现异常[19]。且神经电生理无法观察到神经的形态变化，还会受到患者耐受程度、温度以及皮肤湿度等的影响。

除此之外，影像学检测技术在周围神经病变中的运用也越来越多。比如超声、磁共振神经成像在周围神经的应用等。它们可以清楚的显示周围神经的分布、走形以及形态特点[20－22]，协助诊断很多类型的周围神经疾病，如肿瘤、炎症、创伤等，还能进一步显示神经的增粗和卡压等病变[23－24]。而且，对于神经在影像图上表现出来形态学信息，也能为人们对于神经组织的辨别提供依据[25]。

综上所述，脑卒中偏瘫患者存在中枢神经系统继发周围神经病变的作用，但具体原因和机制尚不能明确。如果要进一步探索其中的缘由，还需要运用更多的检测方法，进行更多的相关实验。深入地了解脑卒中偏瘫患者周围神经的功能学、形态学以及组织学上的变化，才能更有利于揭示其中的原因，为脑卒中偏瘫患者周围神经病变的诊断、治疗和预后提供有力保障。

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