老年胸科手术后谵妄的护理

祁 娟

(江苏省阜宁县人民医院，江苏阜宁224400)

谵妄(delirium)是一种急性器质性脑综合征，是老年胸科手术后常见的一种意识障碍征候群。通常发生在手术后3～5 d内，多在原发病的基础上出现术后认知功能障碍，表现为手术后记忆力、抽象思维、定向力障碍，同时伴有社会活动能力减退，并伴有睡眠周期紊乱和精神运动行为障碍。一旦发生谵妄，不仅造成住院时间延长，治疗费用增加，甚至还影响患者的预后[1－2］。我院2009年12月至2010年12月共完成老年胸科手术209例，出现术后谵妄24例，发生率11.48%，现将护理措施报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料:本组共24例，男17例，女7例，年龄65～78岁。其中食道癌手术14例，贲门癌手术8例，肺癌手术2例。术前合并高血压5例，冠心病2例，慢性支管炎、肺气肿3例。

1.2 临床表现:术后24～72 h所有患者均表现为躁动、定向障碍、对答不切题、赘述既往发生的事件，且均以夜间为重，长时间失眠、情绪紊乱。根据简易精神状态检查(mini－mentalstate examination，MMSE)可以及时识别术后谵妄状态[3］。

1.3 结果:24例患者均得到及时治疗和护理，随访至出院，均无严重的精神系统后遗症。

2 护理措施

2.1 加强基础护理，避免或减少各种并发症的发生:老年病人胸科手术后护理人员要密切观察生命体征的变化，定时测量血压并且及时调整，改善重要脏器血供。严密观察病人的意识、体温及心率的变化，观察肢体末梢循环，维持内环境稳定。术后谵妄一旦确认应立即吸氧，保持呼吸道通畅，避免低氧血症。检查胸腔引流管、胃管、导尿管等各种管道是否通畅，在病情允许情况下及时拔除各种管道。有营养不良，贫血，低蛋白血压，水电解质紊乱，应及时予以纠正。

2.2 有效控制术后疼痛，增加手术患者的舒适度:胸科手术创伤较大，术后疼痛重，如果不在初始阶段进行有效控制，持续的疼痛刺激可引起中枢神经系统发生病理性重构，导致焦虑、烦躁、失眠、免疫功能下降等一系列病理、心理的变化，延长住院时间，增加医疗费用，影响患者术后功能的恢复。我们应用全程无痛、超前止痛、安全止痛等新理念，采用多模式、多阶段、多途径、多药物的方法对患者进行疼痛管理，在恰当时将机制、作用不同的药物组合起来治疗伤痛，并及时观察、处理镇痛治疗出现的不良反应，制定有效的个性化镇痛治疗方案，将手术疼痛降到最低点，以增加手术患者舒适度，提高他们的生活质量。

2.3 积极进行镇静治疗，及时调整睡眠周期:外科手术可导致不同程度的生理节奏紊乱，包括睡眠失调。术后第1天常会出现动眼睡眠的大量减少，此后的2～4 d，快动眼睡眠的量及强度又会迅速增加，这一反跳现象可引起血液动力学的不稳定及通气模式的改变，从而增加了心血管事件发生的可能性。睡眠障碍可使人产生疲劳，心神不宁，延长术后恢复周期。我们护理人员必须在医生指导下采取有效措施及时调整患者睡眠周期，尽量保证病人白天清醒和晚上睡眠的规律。本组17例轻中度躁动者遵医嘱使用咪唑安定2mg静脉注射及氟哌啶醇5mg肌肉注射后有效。8例患者6～8 h后症状反复，予咪唑安定及氟哌啶醇重复使用。5例患者使用咪唑安定及氟哌啶醇后效果不佳，遵医嘱改用哌替啶75 mg肌肉注射，10 min后患者安静入睡，清醒后症状明显缓解。2例躁动严重患者经以上治疗均无效，改用丙泊酚3 mg/(kg·h)持续泵注，18 h停药后恢复正常，症状无反复。但用药期间须严密监测呼吸，循环和SpO2，并根据患者具体情况及时调整剂量。

2.4 重视生活护理，减少环境刺激:患者入院后环境的改变可能也是引起术后认识功能衰退的原因之一，而老年病人住院后生活习惯被打乱，术后发生谵妄的危险性更高。另外，病房里嘈杂的环境、监护仪的噪音不绝于耳，以及其他一些干扰因素，都可妨碍睡眠质量，从而导致术后谵妄的发生。我们在护理过程中要尽量保证术后谵妄的病人住病人的环境，减少闲杂人员走动，减少各种噪音的产生。患者发病时自控力和自理力丧失，应防止发生意外或自伤，打开床档，必要时使用约束带，并争取患者家属积极配合，特别要注意防止各种管道的意外拔除。

2.5 多与患者沟通，增强患者战胜疾病的信心:胸科手术后病人生活不能自理，由素不相识的医护人员护理，他们希望得到医护人员的同情，关怀和帮助，但也有所顾忌，心理十分复杂、矛盾。加之病人年龄较大，情绪低落，意志消沉，焦虑，失望，失去治疗信心，极易导致术后谵妄。所以护理人员应该抓住病人心理特点，鼓励和安慰病人，正确对待疾病与手术的关系，并用实例教育病人要相信科学，经过治疗和护理后足以减轻病症。用高尚的情操唤起病人战胜疾病的乐观情绪，消除病人的心理负担，增强与疾病作斗争的信心。

3 小结

随着老年人口的逐渐增加，对老年患者术后谵妄的预防和治疗护理应给予足够的重视。本组资料发生率为11.48%，与文献报告一致[4］。谵妄的发生经常诱发一系列事件，患者会在意识不清状态下拔除各类导管或引流管，导致意外事件发生，引起呼吸支持时间、住院时间延长，医疗费用增加。因此及时识别和治疗护理好术后谵妄对于降低术后并发症发生率，改善患者预后，降低医疗费用具有重要意义。我们通过加强基础护理、生活护理和心理护理，有效控制术后疼痛，减少环境刺激，积极进行镇静治疗，及时调整睡眠周期等，促进了患者康复，减少了并发症的发生率，取得了预期的效果。

[1]Robinson TN，Raeburn CD，Tran ZV，etal.Postoperative delirium in the elderly:risk factors and outcomes.Ann Surg，2009，249:173－178.

[2]Joshi S .Current concepts in themanagement of delirum[J］.Mo Med，2007，104:58 －62.

[3]Milisen K，Foreman MD，Abrabam IL，etal.A nurse － led interdisciplinary intervention program for delirium in elderly hip fracture patients[J］.JAm Geriatr Soc，2001，49:523 －532.

[4]刘金虎，岳云.老年非心脏手术患者术后谵妄危险因素分析[J］.临床麻醉学杂志，2009，25(2):162 －163.