糖尿病周围神经病变的中医药及针灸治疗研究进展

刘雪琴

(天津市公安医院中医内科，天津 300170)

糖尿病周围神经病变(diabeitic peripheral neuropathy，DPN)是糖尿病慢性并发症，其发生和发展是代谢异常和神经血液供应障碍共同参与的结果，在中医学中无此称谓，中医学中关于血痹、麻木、痿证、痹证等描述与本病的症状、体征特点相似。近年来，中医药对DPN的治疗显示出一定的优势，兹将DPN的中医临床研究进展综述如下。

1 中药口服治疗

1.1 辨证论治 糖尿病属中医学消渴范畴，本身具有正气不足为本，燥热痰瘀为标的病机特点。消渴日久，出现气血亏损，气阴两虚，最终阴阳两虚，同时久病痰瘀互结，临床变证百出。各医家多根据临床经验辨证论治。张发荣认为，DPN当以阴虚为本，痰瘀交阻为标，根据其病因病机和临床表现可以将DPN分为4型。①气阴两虚型，治宜益气养阴，佐以活血通络。方选六味地黄汤合生脉散加减［药物组成:生地黄、麦门冬、五味子各15 g，黄芪60 g，熟地黄15 g，山药30 g，山茱萸、牡丹皮、茯苓、泽泻各15 g，三七粉(另包冲服)3 g，细辛5 g］。②脾虚湿滞型，治宜健脾益气，化湿通络。方选葛根芩连汤合平胃散加减(药物组成:葛根 30 g，黄芩 15 g，黄连 10 g，生甘草10 g，陈皮30 g，厚朴 12 g，炒麦芽 30 g，鸡内金 15 g，丹参30 g，薏苡仁30 g，草果15 g)。③肝肾阴虚型:治宜滋阴益肾，疏肝柔肝。方选滋水清肝饮加减(药物组成:当归15 g，白芍药20 g，柴胡12 g，茯苓30 g，白术15 g，生甘草、生姜、薄荷各 10 g，山药 30 g，山茱萸、牡丹皮、茯苓、泽泻各15 g，炒麦芽30 g，郁金10 g)。④痰瘀交阻型:治宜活血化瘀，豁痰通络。方选二陈汤合补阳还五汤加减(药物组成:法半夏15 g，陈皮20 g，茯苓18 g，生甘草10 g，黄芪30 g，地龙 15 g，水蛭 5 g，丹参30 g，鸡血藤 30 g，延胡索 18 g，白芷12 g，白芥子 10 g，生乳香、生没药各10 g)［1］。吕仁和教授将 DPN分为4型。①气阴两虚型:治宜益气养阴，活血化瘀通络。常用药物:太子参、麦门冬、五味子、生地黄、枸杞子、黄精、丹参、赤芍药、牛膝、狗脊等。②肝肾阴虚型:治宜补肝肾，活血化痰通络。常用药物:熟地黄、山药、桑寄生、黄精、丹参、川芎、乌梢蛇、穿山甲珠、续断等。③脾肾阳虚型:治宜温补脾肾，活血化痰通络。常用药物:党参、肉桂、生黄芪、地黄、牛膝、乌梢蛇、蜈蚣、地龙等。④精亏髓乏型:治宜填精补髓，活血化痰通络。常用药物:人参、白术、当归、熟地黄、鹿角胶、龟胶、枸杞子、紫河车、地龙、穿山甲珠、蜈蚣、芥子等［2］。魏子孝根据患者的主要临床症状将DPN辨证分为气虚血瘀阻络、阳虚寒湿阻络2个基本证型，以补阳还五汤为基础方、鸡鸣散为基础方治疗［3］。

1.2 专方或中成药治疗 一些学者强调某一病机环节对DPN的重要影响，以一组固定的方药为基础方治疗，并随证加减。有些学者认为，DPN的发生主要与脾胃、肝、肾有较为密切的关系。冯建华认为，DPN主要病机以脾气亏虚、脾失健运为本，以痰瘀阻滞为标，病位在络脉，治宜益气活血通络，用益气活络方(药物组成:黄芪、桂枝、赤芍药、川芎、牛膝、全蝎、土鳖虫、地龙)加减治疗［4］。胡磊等［5］以健脾益气通络法(药物组成:太子参30 g，炒白术 10 g，茯苓15 g，生黄芪30 g，牛膝 15 g，山药 15 g，桑寄生 30 g，杜仲15 g，川芎15 g，炙甘草10 g)辨证治疗DPN 24例，结果:总有效率 83.3%。赵会玲等［6］用健脾升清通络汤(药物组成:黄芪、薏苡仁各30 g，葛根20 g，鸡血藤、当归、茯苓、苍术各15 g，桂枝、白芍药、乳香、没药、天麻、甘草各10 g)治疗DPN 40例。结果:显效21例，有效15例，无效4例，总有效率90%。治疗后神经传导速度及血液流变学指标明显改善。詹继红［7］认为，DPN是由于肝肾阴虚、肝风内动所致，采用滋肾养肝、熄风通络法(药物组成:生地黄、熟地黄各12 g，白芍药15 g，蒺藜30 g，菊花10 g，天麻15 g，葛根15 g，川芎9 g，丹参30 g)治疗DPN 37例。结果:治疗后临床症状和神经传导速度均较治疗前改善。高志生等［8］用柔肝熄风通络法(药物组成:白芍药20 g，天麻 15 g，当归 10 g，川芎 10 g，僵蚕10 g，丝瓜络 10 g，芥子 6 g，丹参 20 g，生甘草6 g)治疗DPN 40例，结果:显效22例，有效15例，无效3例，总有效率92.5%。樊天慧［9］用滋肾活血法(药物组成:葛根、鸡血藤、生地黄各20 g，麦门冬、山朱萸、赤芍药、川牛膝、当归各15 g，玄参、女贞子、乳香、没药、桃仁各10 g，全蝎6 g)治疗 DPN 30例。结果:总有效率96.7%。刘占萍等［10］认为，DPN 出现肢体麻木疼痛，是由阴血亏虚、血不荣筋而致，应从肝血虚论治，用补肝汤(药物组成:川芎、白芍药、当归、生地黄各10 g，酸枣仁、木瓜、丹参、益母草、葛根各15 g，鸡血藤18 g，水蛭、甘草各6 g)治疗DPN 30例。结果:总有效率80%。

周亚滨教授认为，气阴两虚、瘀血阻络为DPN病机核心，益气养阴、活血通络法为其治则。根据多年经验，周亚滨教授应用中药复方益气养阴通络方(药物组成:黄芪、桂枝、鸡血藤、郁金、地龙、水蛭、桂枝、茯苓、生地黄、麦门冬、葛根等)治疗DPN，集益气养阴、凉血活血、通络止痛作用于一方，全方标本兼治，主攻佐补，使气阴得补，痰瘀得化，经络得通，疼痛得除，从而收到满意疗效［11］。毛缨等［12］用消渴通络汤(药物组成:黄芪30 g，生姜12 g，玄参、葛根各 10 g，桂枝 9 g，赤芍药、当归各6 g，川芎8 g，地龙、红花、桃仁各3 g，大枣4枚)治疗 DPN 32例。结果:显效7例，有效21例，无效4例，总有效率 87.5%。王玉中等［13］采用补阳还五汤(药物组成:黄芪60 g，赤芍药、川芎、当归各20 g，地龙、桃仁、红花各15 g)治疗DPN 28例。结果:治疗后甲襞微循环的多项积分值较治疗前降低(P＜0.05);显效15例，有效10例，无效3例，总有效率89.29%。徐凌［14］应用中药通心络胶囊联合胰岛素治疗DPN 30例。结果:治疗后中医病证积分明显改善，总有效率93.3%，改善患者的生命质量，且安全性较高。

1.3 中药注射液治疗 中药针剂为研究中药药理及其作用机制提供了便利，在临床运用较多的有葛根素注射液、红花注射液、复方丹参注射液及川芎嗪注射液等。白新涛［15］将80例DPN患者随机分为2组，在常规治疗基础上，治疗组50例采用葛根素注射液静脉滴注，对照组30例予常规治疗。结果:治疗组总有效率84.0%，对照组总有效率53.3%，2组总有效率比较差异有统计学意义(P＜0.05)，治疗组疗效优于对照组;在改善患者肌电图方面，治疗组亦优于对照组。高俊杰等［16］应用丹红注射液联用单唾液酸神经节苷脂(GM－1)治疗DPN 28例，并与甲钴胺注射液治疗24例对照观察。结果:2组治疗后C反应蛋白均较本组治疗前下降(P＜0.05);治疗组总有效率 89.9%，对照组总有效率54.2%，2组总有效率比较差异有统计学意义(P＜0.05)，治疗组疗效优于对照组。黄翠玲等［17］应用红花注射液及甲钴胺注射液肌肉注射联合治疗DPN 44例，并与甲钴胺注射液肌肉注射治疗44例对照观察。结果:治疗组总有效率88.6%，对照组总有效率56.8%，2组总有效率比较差异有统计学意义(P＜0.01)，治疗组疗效优于对照组;治疗组治疗后神经传导速度、血流动力学等方面优于对照组(P＜0.05)。宋惠丽等［18］应用灯盏花素注射液治疗DPN 45例，明显改善临床症状，并且能明显改善患者正中神经和腓总神经传导速度。

2 针灸治疗

2.1 针刺治疗 大量临床研究发现，针刺治疗DPN获得较好的临床疗效。吉学群等［19］从气血生化之源脾胃入手，采用调理脾胃针法治疗 DPN 40例，取曲池、合谷、中脘、血海、地机、足三里、阴陵泉、阳陵泉、丰隆、三阴交、太冲，所用穴位均采用平补平泻法，留针30 min。结果:总有效率95.0%，且治疗后胫神经的运动、感觉功能均明显改善。赵慧玲等［20］应用针刺治疗DPN 60例，取穴:肝俞、脾俞、肾俞、肺俞、胰俞、足三里、三阴交、太溪、曲池、合谷、阳陵泉，平补平泻法，得气后留针30 min，间歇行针2次。结果:治疗后DPN患者神经系统症状和体征明显改善，全血黏度和血浆黏度降低，感觉与运动神经传导速度升高。刘乡［21］认为，糖尿病日久脾肾亏虚，阴损及阳以致寒凝血脉，肌肤失养，并发周围神经病变，故为本虚标实之证。对该类患者应用温阳疗法，针刺双侧五腧穴(合谷、曲池、足三里、阳陵泉、阴陵泉、太冲)，以阳明经穴为主，每日治疗1次，用补法，重插轻提，配合捻转，以针刺局部有痠胀感为佳，留针30 min，每10 min行针1次，以加强针感;艾灸疗法:取脾俞、肾俞、大椎、中脘、气海、关元穴，悬灸，每穴约15 min，局部温热感以患者能耐受为度。标本兼顾，既益气温阳以治本，又健脾助运、化痰祛浊、活血化瘀以治标。

2.2 电针及穴位注射治疗 运用电针及穴位注射疗法治疗DPN也是一种有效的方法。丁淑强［22］认为，针刺过程中加以电刺激，有利于激发经气，促进针感上下走窜，较快地使“气至病所”。治疗组在西医常规治疗的同时，配合电针刺络拔罐(电针取穴:脾俞、胃俞、肾俞，均施提插补法。针刺后接低频脉冲电针，电针治疗每次留针20～30 min，每日1次。刺络拔罐:针后沿患病肢体的阳明经走行，选取3～4个穴位，局部常规消毒后，每个穴位用三棱针迅速点剌4～6点，闪火拔罐，每穴5～10 min，令少量出血为宜，隔日1次)治疗DPN 48例，并与单纯西医治疗42例对照观察。结果:治疗组总有效率97.9%，对照组总有效率88.1%，2组总有效率比较差异有统计学意义(P＜0.05)，治疗组疗效优于对照组。吴琛等［23］应用电针治疗 DPN 48例，根据病变部位选择患肢用阳明经穴为主，上肢取肩髃、曲池、手三里、合谷，下肢取伏兔、足三里、丰隆、内庭，用提插、捻转补法，选用长城KDW－808型电针仪，疏密波，频率调至120次/min，留针 30～60 min。结果:痊愈20例，有效25例，无效3例，总有效率 93.75%。李淑彦等［24］认为，穴位注射疗法是针刺和药液对经络的双重刺激作用，通过经络或神经体液的传导使机体内源性阿片肽释放，调节免疫机能，改善神经传导。对51例DPN患者予甲钴胺500 g，每日3次口服治疗，同时根据患者肢体自觉症状不同，药物选用川芎嗪注射液、丹参注射液或红花注射液，取足三里(双)、三阴交(双)、阳陵泉(双)及承山(双)等，每穴注射药液 0.5 mL，隔日1次。结果:治疗后患者肢体麻木、疼痛或感觉异常等自觉症状均明显改善，总有效率 96.1%。左林等［25］采用穴位注射配合药物治疗DPN 30例。①穴位注射:选双侧足三里、三阴交、太溪、曲池、合谷、外关、阳陵泉。操作:将维生素 B1100 mg，维生素 B12500 μg溶于注射用水10 mL中，穴位常规消毒，用注射器抽取药液后与皮肤成90°刺入，缓慢提插，待得气后注射器抽无回血时，缓缓注入1 mL后出针，棉球按压针孔，隔日治疗1次，两侧穴位交替进行，15次为1个疗程。② 药物:甲钴胺500 μg静脉注射，每日1次。结果:治疗后患者神经症状、体征，正中神经和腓神经的运动神经传导速度(MCV)及感觉神经传导速度(SCV)均显著改善(P ＜0.01)。

3 中药外治

中药药浴充分发挥了中医外治的特色，使皮肤在热药液作用下毛孔张开，药物由孔窍直接吸收入体内，直达病所，迅速起效，具有改善微循环、营养神经及促进局部代谢的功效。赵迪［26］认为，通过中药浸泡双足，可使局部血管扩张，并借水的温热作用，使血流增快，药力经肌肤腠理直达病所，从而改善局部的血液循环，迅速缓解症状。应用中药熏洗方(药物组成:川乌头、草乌头、威灵仙、当归、川芎、丹参、伸筋草、透骨草、木瓜、鸡血藤、川牛膝)足浴治疗DPN 30例。结果:患者临床症状及体征均有不同程度的改善，总有效率93.33%。治疗后神经传导速度较治疗前显著提高(P＜0.01)。武淑梅等［27］应用中药(药物组成:当归、黄芪、红花、川芎、桂枝、鸡血藤、艾叶、伸筋草)浴足治疗DPN 40例。结果:总有效率85.0%，治疗后正中神经和腓总神经的MCV及SCV均提高(P ＜0.01)。

4 不足与展望

DPN是一种常见的糖尿病慢性并发症，目前尚未发现对病因或症状都完全有效的理想药物，但在良好的血糖控制基础上对其采取综合性防治仍是目前治疗DPN的基本措施。中医药治疗立足于辨证论治，从整体出发，有利于重新认识症状及证型的形成机制，体现中医整体观念。中医药防治DPN的研究正逐步成为糖尿病慢性并发症领域的研究热点。许多研究证实，中医药对血管及神经有着较为理想的调控作用，但目前仍存在若干不足:①目前，许多研究都证实了中药对神经细胞有保护和调理作用，但事实上做到辨证论治的还不多，中医对周围神经病变的保护研究尚不系统;②中医药多通过气血阴阳、脏腑等病理机制对DPN进行防治研究，很少明确提出中药通过何种环节和方式调节，探索这类中药有效成分对周围神经病变细胞的干预作用的具体途径及就诸多因素的共同通路进行逐步深入探讨成为亟待解决的重要问题。因此，今后对周围神经病变的研究工作，重点应放在宏观和微观2个方面，做好中医宏观辨证论治，同时运用现代先进科学技术在微观上通过实验方面加强研究，揭示中药的作用机制，开发中药新药及新剂型，使中医药在防治DPN方面的优势逐步得到更好的体现。

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