从葛根芩连汤主治证探讨方剂学教学改革

文颖娟，周永学，许爱英

（陕西中医学院，陕西咸阳712046）

葛根芩连汤为一经典名方，从汉代创立至今一直广泛应用于临床，为近代《方剂学》教材引用。但现代学者对该方的应用与现代方剂学教材讲述葛根芩连汤主治之间似乎有些出入，故结合近期教材对葛根芩连汤的认识，以及现代学者对葛根芩连汤的使用，对方剂学的教学进行思考，对方剂学的教学改革进行一定的探讨。

1 近期《方剂学》教材对葛根芩连汤的认识

近期的中医药大专院校《方剂学》教材基本以治法分类进行编写，分为解表剂、泻下剂、和解剂、清热剂、温里剂等十几个章节，对葛根芩连汤的编写经历了由解表剂到清热剂的过程。由许济群教授主编的第5版《方剂学》教材，把葛根芩连汤放在表里双解剂一章之解表清里一节，认为葛根芩连汤功用为解表清热，主治为表证未解、里热已炽，临床应用以身热、下利臭秽、肛门有灼热感、苔黄，脉数为辨证要点［1］。由邓中甲教授主编的普通高等教育“十五”国家级规划教材《方剂学》，把葛根芩连汤归为清热剂之清脏腑热一节，功用为解表清里，临床应用以身热下利、苔黄脉数为主［2］。其他如周永学教授主编的新世纪全国中医药高职高专规划教材与邓中甲教授主编教材相同，也将葛根芩连汤归为清热剂之清脏腑热一节，其功用在解肌清热之外，增加燥湿止利；辨证要点同样强调“是治疗热泻、热痢的常用方”等，增加了“无论有无表证皆可使用”［3］。

综上可见，葛根芩连汤从最初定为表里双解剂之解表清里到后来固定为清热剂之清脏腑热，强调对其功用的认识由解表清里转向清解里热为主，而近期的教材更突出其燥湿止利之功。其实这些教材对葛根芩连汤的认识基本相同，不同时期的教材皆认为葛根芩连汤有解表清热之功，主治热性的泄泻、痢疾，但葛根芩连汤临床使用必需具有表证，且只用于下利吗？

2 现代学者对葛根芩连汤的应用

虽然现今教材认为葛根芩连汤有解表清里之功，但现代学者对其应用更为丰富。如成都中医药大学陈潮祖教授将葛根芩连汤归为针对脾胃气机升降失调引发的病证的方剂，认为葛根芩连汤主治身热下利甚至下痢赤白，里急后重，口渴喜饮，舌红苔黄，脉数。病机为阳气内陷，湿热下注，以升阳解肌、清热止利立法。该方所主之证因表证误下，导致阳气内陷，郁而化热，应内清肠胃之热，升举下陷之阳，外解肌表之邪，散其郁结之热，则脾运恢复而诸症可解。该方重用葛根，解肌升阳两擅其功，故为主药；阳气内陷郁结化热，脾运障碍，湿热下注，故用清热燥湿的芩连辅之，和中缓急的甘草佐之，共成升阳解肌、清热止利之功。若系疫从口入，侵犯肠道形成之痢疾，又应以清热燥湿、解毒止痢的芩连为主药，消除致病根源。辅以葛根升举阳气，佐以甘草调中缓急。如此，所谓君臣佐使，每随证候而异，绝非一成不变［4］。陕西中医学院杜雨茂教授认为葛根芩连汤可治疗患者或因寒而化热，或素体阳盛，或素喜辛辣油腻等，致热毒久恋，脾阳不升，水谷不别，而成久泻，经年不解，病程缠绵。但长期久泻，后天不健，多表现为肌肉消瘦，动则气喘，食后饱胀等气血亏虚之象；又有口唇红赤，舌尖红，大便臭秽，或伴有肛门灼热，里急后重，口渴喜饮，脉数，苔黄腻等热毒蕴结之症。故治疗时，虽有虚象，而不受补，清热解毒，兼以扶正，热象较轻者用葛根芩连汤［5］。南京中医药大学黄煌教授认为葛根芩连汤以葛根为主药，对葛根及葛根证的分析应是该方的关键。葛根主治项背强痛而下利者，而葛根证多见于体型较胖、面色黄暗、四肢肌肉松软而项背部肌肉厚实拘紧的患者。如体型瘦长、肤色柔白，胸背扁平者，则应慎用。且葛根证如舌暗红者，则配黄芩、黄连、甘草，方如葛根黄芩黄连汤，主治下利，汗出，脉数，舌苔黄腻，伴有轻度项背强急感。如舌质红绛者，葛根就不适宜了［6］。以上三位学者分别从不同方面阐释了葛根芩连汤的主治功用，陈潮祖教授强调升清止痢，杜雨茂教授着重清热解毒兼以扶助正气，黄煌教授认为葛根证下利而见项背不舒，强调脾气虚痰湿阻滞津气不升。但三者均强调该方可治疗下利，而不突出有无表证，甚至认为该方主治为久病，呈现虚实夹杂之象，而非近期教材所载葛根芩连汤具有解表之功。但甘肃省名老中医吕郁哉治疗某男孩患麻疹，体温高达41℃，脉洪大，呕恶，舌苔厚腻，大便秘结，疏以葛根连芩汤，少加柴胡、酒军。二剂疹透，四五日病愈［7］。

同样是应用葛根芩连汤，吕郁哉所治案例以高热、便秘为主，不同于以上三位学者强调葛根芩连汤主治以下利为主，与不同类《方剂学》教材所载葛根芩连汤主治也不同。至此，应该思考教材如何传递知识，才能使学生所学能更好地接近于临床。

3 葛根芩连汤的现代使用对方剂学教学的启示

结合以上学者对葛根芩连汤的临床使用，可以看出，《方剂学》教材单从治法分类似乎难以适应临床实际。因为方从法出，法随证立，所以对证的把握应是立方的根本，如伤寒学家胡希恕强调“方证是辨证论治的尖端”，不论是脏腑辨证、经络辨证，还是八纲六经辨证，最终都要落实到方证上，如太阳病用发汗法，但发汗必须选用适应整体情况的方药，才能取得预期的效果［8］。但证的关键是病机，即所列方剂必须适应疾病发生发展的关键，才能方证相应。而所学方剂皆为医家在当时状态下针对疾病而设的，故要明确其原方所针对的病机，还应回归到原方创立时的背景下去分析。因此，《方剂学》教学改革之一应以某一医家为研究的切入点，以探讨在其学术背景下针对某一疾病设立某方的特点。同时，中医学强调疾病的发生发展是以五脏为核心的人体功能失调，故脏腑功能失常是疾病发生发展的关键，因此，方剂学教学改革之二应以脏腑辨证为切入点分析方剂的使用。

3.1 回归原方，以医家为方剂教学的切入点

通过以上分析可以看出，各时期的《方剂学》教材对葛根芩连汤突出其解表清里的作用，治疗热利。而不同学者则持大致两种观点，一则认为该方所针对的病机为脾阳不足，痰湿内蕴，郁热内生；一则认为热毒壅盛于胃肠是其主要病机。其可治疗发热、下利，甚至便秘，但所用皆为葛根芩连汤，是否其治疗的这些病证有一个共同的病理机制呢？而原方究竟是如何设立的？《伤寒论》原文第34条“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也，喘而汗出者，葛根芩连汤主之。”［9］分析原文，本是桂枝证，太阳表虚证，潜在正气虚，又误用苦寒泻下之药，重伤脾阳，脾不升清，则津液难以布散，反成痰湿停滞胃肠，表现为下利不止。其病变核心在于脾不升清，故治疗以促进中阳升为核心以治本，选用葛根升清止泻为君药；而痰湿不除，蕴而化热，湿热胶结，则下利不止，故以黄芩、黄连清热燥湿以驱除浊邪；佐以甘草益气健脾，和调诸药。分析可见，全方所针对的病证以脾不升清，痰湿壅盛，胃肠气机阻滞为主，故可见下利；而痰湿停滞，脾胃气机失调，腑气不通，则可见便秘；浊邪停滞，气机阻滞，久之蕴而化热，则见高热等。如此，则可解释诸多学者将其用于治疗下利、高热、便秘等症的缘由。同时，基于此分析，该方的使用也可推广至全身以脾胃为主的部位津气不足或浊邪壅滞所引起的病证，如项背不舒等。

结合以上，对于方剂的教学与学习，应紧紧围绕原方创立的背景去分析，而目前教材及临床使用的每一个方剂多为古代医家的学术结晶，并经历了历代临床检验，故方剂学的教学应以某一医家（如张仲景、李东垣、朱丹溪、张景岳等）创立的方药为主，探讨在其学术思想指导下，针对某些疾病的组方用药规律。

3.2 突出病机，以脏腑病证为方剂教学的切入点

人体是以五脏为核心的整体，疾病的发生是五脏功能失调的结果。如成都中医药大学陈潮祖教授认为五脏生理功能都各具特性，肺主气，宜宣降；脾胃主纳运，宜升降；肝藏血，宜疏调；心藏神，主血脉，宜明通；肾藏精，主水，宜藏化。五脏生理功能都与气血津液的生化输泄有关，反映了五脏宜通的共性。而在病理方面，无论是气郁、痰凝、血瘀，还是食积、六淫外犯，一切原因导致的阻滞性疾病，其内在本质都是五脏功能障碍。而根据五脏的共性和个性去分析病机、治法、方义，可以一目了然，所以五脏宜通也就成为分析病机、治法、方义的主导思想［4］。而上述方剂学教材把葛根芩连汤从最初列为表里双解剂到清热剂之清脏腑热之方，也体现了对其的认识以脏腑为切入点；同时诸学者对该方功用、主治的分析以脾胃病展开，也体现了其所治病症以脾胃病变为核心，故以某一个脏腑（心、肝、脾、肺、肾）为切入点，结合五脏生理病理特点，以五脏功能活动状态与机体生命代谢所需基本物质—气、血、津、精的盈、虚、通、滞的相关性为基础，探讨某一脏腑病证相关方剂的配伍规律，也是方剂学教学改革的重要方面。

但以上两方面，都应结合对该方的文献研究、临床研究、实验研究展开，以促使学生丰富对方剂的认识，更加立体地认识该方的传承与发展。

［1］许济群.方剂学［M］.上海：上海科学技术出版社，1985：90.

［2］邓中甲.方剂学［M］.北京：中国中医药出版社，2003：117.

［3］周永学.方剂学［M］.北京：中国中医药出版社，2006：96.

［4］陈潮祖.中医治法与方剂［M］.北京：人民卫生出版社，2004：301.

［5］杜雨茂.中医临床家杜雨茂［M］.北京：中国中医药出版社，2003：103.

［6］黄煌.张仲景五十味药证［M］.北京：人民卫生出版社，1998：94.

［7］吕郁哉，王文选，冯金明，等.中医医案医话集锦［M］.兰州：甘肃人民出版社，1981：7.

［8］冯世伦.中医临床家胡希恕［M］.北京：中国中医药出版社，2001：181.

［9］李心机.伤寒论通释［M］.北京：人民卫生出版社，2003：74.