甲下外生性骨疣的临床病理分析

田保玲 孙春煜 高霭峰 马 铁 杨向红

（1中国医科大学附属盛京医院病理科 沈阳 110004；2抚顺市第三医院病理科 吉林 113004）

甲下外生性骨疣（subungual exostoses）是一外生性良性钙化突起，常见于足趾末端甲下或甲旁。本病在日常手术中并不常见，在治疗中存在因切除不完全致术后复发率高和因甲床损伤致指甲变形或丧失 的 问 题［1］。 中 文 文 献 报 道 较 少［2，3］。 我 科 自2006年以来，共诊断14例。在此，分析我们的14例甲下外生性骨疣，并结合文献对其临床、影像、病理方面的特征进行分析，以提高对这一疾病的认识。

材料和方法

收集中国医科大学附属盛京医院2006年1月至2011年12月经手术切除和病理检查证实的甲下外生性骨疣14例。复习原病理切片，并收集相应的临床及影像学资料。

结 果

14例患者女性9例，男性5例，发病年龄2－23岁，平均13岁，中位年龄12岁。11例位于左足或右足的拇趾，另3例位于足2趾或4趾。病程2个月－3年，多以甲下或甲旁结节、甲周炎、疼痛就诊（图1）。X线多表现为趾骨远端的骨性突起，基底与趾骨相连，周围软组织略肿胀，大小0.5－1.2厘米（图2）。临床和X线多诊断为骨软骨瘤或骨疣。显微镜下，肿物呈分层结构，由外至内依次为增生的纤维组织、软骨化生及软骨化骨、成熟骨小梁，部分肿物纤维组织下直接为骨小梁（图3）。结合临床、X线及病理，这14例均诊断为甲下外生性骨疣。这14例患者中6例有随访结果，其中1例术后1年复发。

图1 左拇趾末端甲下一突起结节。Fig.1 Anodule projecting beneath the nail of the left big toe.

图2 X线见左拇趾末端正中一骨性突起。Fig.2 Aradiograph indicated a bony projection on the distal phalanx of the left big toe.

图3 组织学见明显分层结构：纤维组织、纤维软骨、骨组织，×100Fig.3 HE staining showed a base of trabecular bone covered by fibrous cartilage and fibrous tissue.×100

讨 论

甲下外生性骨疣并非真正的骨疣，而是一种与创伤有关的发生于趾指骨远节末端甲下或甲旁的外生性反应性骨软骨增生性病变，1847年Dupuytren首先描述这一病变，又称为Dupuytren外生骨疣［4］。此病主要发生于儿童和青少年，近80%发生于大拇趾。我们的14例年龄2－23岁，平均13岁，78.6%（11/14）发生于大拇趾，无一例发生于手指，文献上有发生于手指的个例报道［2，5］。临床上表现为甲下或甲旁坚硬的肿胀，病变小，直径多＜1cm，表面可出现各种指甲异常，如甲抬高、变形、松离，最终甲床组织表面可发生侵蚀和感染，表现为反复发作的甲沟炎，掩盖了其下的骨病变，真正的病变常不易被发现或误诊；此外，部分甲下外生性骨疣还可出现疼痛，以走路时显著，这是由于增大的外生骨疣碰撞趾甲板引起的。

除疼痛、指甲异常外，甲下外生性骨疣还有特征性的影像学表现。成熟的甲下外生性骨疣表现为末节趾指骨远端背侧的骨性、外生突起，由基底的骨小梁和表面的射线通透的软骨帽构成，基底的骨小梁附着于趾指骨骨皮质的表面，与附着处趾指骨的松质骨并不连续，附着处的骨皮质无缺损，周围组织无破坏；甲下外生性骨疣的末端是扁平的、杯状的、光滑的、或不规则的［2，5，6］。不成熟的甲下外生性骨疣，亦即病变早期，因没有足够的骨组织形成而在X线上不显示。

组织学上，病变早期主要为与甲床直接延续的纤维组织增生，内可见软骨化生，随后，软骨逐渐发生钙化和骨化，这些软骨内化骨区域发展成编织骨，最后变成成熟骨小梁，并紧密附着于趾指骨骨皮质表面，此时，出现典型的甲下外生性骨疣的分层结构，从表至里依次是纤维组织、纤维软骨、骨组织［2，6－11］，与影像学表现相对应。部分病例可见透明软骨。不成熟骨疣软骨帽厚；成熟骨疣软骨帽薄，软骨大部分被骨小梁取代。

甲下外生性骨疣的病因不完全清楚，多认为是由于外伤、拔甲等刺激或慢性感染引起的纤维软骨的化生［2，5，12，13］，尽管慢性感染可能是甲下外生性骨疣引起的结果。

甲下外生性骨疣的鉴别诊断包括各种疣、化脓性肉芽肿、血管球瘤、甲床的癌等。最主要的鉴别诊断是与骨软骨瘤。骨软骨瘤最常见于长骨干骺端，很少累及手足骨，一般无症状，而甲下外生性骨疣发生于末节趾指端，多有疼痛、感染、指甲异常；X线见骨软骨瘤的皮质骨和松质骨分别与附着骨的皮质骨和松质骨相连续，松质骨间是骨髓，且与附着骨的骨髓腔相通，而甲下外生性骨疣的骨小梁间是疏松纤维血管组织，且与附着骨骨髓腔不通；骨软骨瘤的软骨帽一般是透明软骨，而甲下外生性骨疣的一般是纤维软骨；骨软骨瘤可不必治疗，切除后的复发率低（约2%），甲下外生性骨疣切除后复发率高（约11%），我们的14例患者中6例有随访结果，其中1例术后1年复发；综合上述，两者虽相似，其实是不同的病变。

甲下外生性骨疣的治疗包括肿物的完全切除以防止复发，同时又要保护甲床，对甲床进行精确的修复以尽量避免指甲变形或丧失。由此一个重要的问题是如何精确确定肿物的范围，即肿物边缘。X线能确定钙化实体，做出甲下外生性骨疣的诊断，但不能提供钙化实体和甲床之间的解剖学影像。钙化实体和甲床结缔组织间的图解，T1加权 MRI显示的比CT和X线更精确［1］。T1加权 MRI显示骨性突起是高信号，周围的纤维软骨是低信号，那些结缔组织包括甲床是中等信号。术前用MRI确认肿物和甲床的关系，能帮助手术医生谨慎地设计并实行肿物切除术，做到既将肿物完全切除以防止复发，同时又保护甲床，对甲床进行精确的修复以尽量避免指甲变形或丧失。

在此结合我们的病例，并参阅文献，系统阐述了甲下外生性骨疣的临床、影像、病理特点，目的是强调当检查甲下病变，尤其是甲沟炎时，应想到甲下外生性骨疣的可能，因这种病变并不常规做X线检查，易被漏诊。

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